Координация произвольных движений во времени является координацией более высокого уровня, чем координация их в пространстве (Garcin, 1968). Премоторную апраксическую дизартрию можно рассматривать как распад такой временной топологической координации артикуляторных движений.
Морфологически премоторные отделы коры относятся к ее вторичным двигательным полям. Они двусторонне связаны с корой центральных извилин, других отделов лобных долей мозга и подкорковыми ядрами. Проекционные волокна премоторной коры составляют существенную часть экстрапирамидных корковых путей, которые достигают двигательных ядер ствола и спинного мозга через ряд переключений в подкорковых ядрах, зрительном бугре и ядрах мозжечка. От этих промежуточных образований премоторная кора получает мощную обратную афферентацию, что и позволяет ей координировать сложные произвольные действия (Поляков Г.И., 1969).
При очаговых поражениях премоторного отдела доминантного полушария топологически организованные во времени двигательные навыки теряют свое единство и автоматизированность. Они распадаются на отдельные составляющие их движения, которые приобретают персевераторный характер.
Возникающая кинетическая апраксия может быть охарактеризована, по НА. Бернштейну, следующими признаками. Движения больного неловки, замедленны, лишены непринужденной непосредственности. Он как бы скандирует их, читает свои движения по слогам. Психологически пассивные элементы, чередующиеся во всяком движении с активными (опускание руки после активного поднятия, отпускание кнопки после нажима и т.п.), у него одинаково активны, требуют особого акта внимания и особого изъявления воли. Обобщенная схема движения заменяется суммой дезавтоматизированных единичных актов. Больной с премоторной апраксией теряет возможность использования тех фоновых автоматизмов низших функциональных уровней, на которые были раньше переключены отдельные компоненты движения.
У больных с очаговыми поражениями премоторной области доминантного (обычно левого) полушая головного мозга часто, хотя и необязательно, обнаруживается ряд неврологических гнездных симптомов, кроме уже описанной кинетической апраксии движений рук, оральных и артикуляторных движений. Так, нередко наблюдаются спастический правосторонний гемипарез с патологическими рефлексами сгибательного типа, хватательные рефлексы и распространенные «денерваторные» нарушения мышечного тонуса — больные затрудняются в произвольном расслаблении своих мышц (Шмидт Е.В., 1942). При этом расстройства речи возникают часто и в большинтве случаев бывают комплексного характера: премоторная апраксическая дизартрия сочетается с явлениями моторной афазии. К ним относятся замедленность и напряженность речи, бедность активного словаря, аграмматичное построение речи вплоть до так называемого «телеграфного стиля», характерные нарушения чтения и письма. При массивных заднелобных очаговых поражениях доминантного полушария обнаруживаются также симптомы двигательной экстрапирамидной и психической лобной недостаточности.
Однако подчеркнем, что в редких случаях премоторных очаговых поражений могут наблюдаться «чистые» формы премоторной апраксической дизартрии, без каких-либо сопутствующих афатических расстройств. Больные свободно понимают устную и письменную речь, хорошо пишут, пользуются богатым активным словарем, грамматически правильно строят собственное высказывание.
Приводим одно из подобных наблюдений.
У больного С, 52 лет (инженер, правша), три года назад была обнаружена доброкачественная опухоль мозговых оболочек, располагающаяся в нижнем отделе левой премоторной области соответственно полю 44. Менингиома достигала размеров гусиного яйца. Была удалена полностью.
Повторно больной поступил в стационар для проведения курса логопедических занятий. При обследовании отмечено, что он полностью ориентирован в окружающем, критичен, обеспокоен нарушением речи.
Неврологически отмечался правосторонний пирамидный гемисиндром с очень незначительным снижением силы мышц кисти и стопы, «денерваторными» нарушениями мышечного тонуса не только в мышцах правых, но и левых конечностей, затормаживанием сухожильных рефлексов, особенно справа. Патологические рефлексов, расстройств чувствительности не отмечалось. В движениях рук наблюдалась легкая кинетическая апраксия. Определялась также некоторая напряженность и дезавтоматизированностъ движений губ, языка, щек и нижней челюсти, особенно если предлагалось воспроизвести такие движения в виде единой последовательной серии (например, высунуть язык, надуть щеки и оскалить зубы).
Речь больного была замедленна, напряжена, несколько монотонна и всегда чрезмерно громка. Используемый словарь и грамматический строй речи были вполне удовлетворительны, внятность же звуковой стороны речи была недостаточной (такие же расстройства артикуляции наблюдались в процессе повторной речи и чтения вслух). Не было никаких нарушений понимания речи окружающих. Больной хорошо писал и читал про себя. Не было также
никаких трудностей в осмыслении сюжетных картинок, понимании смысла рассказов, метафор и пословиц.
Приводим выдержки из протоколов собственной речи, повторной речи и письма под диктовку (рис. 22).
Собственная речь (пересказ рассказа Л.Н. Толстого «Курица и золотые яйца»).
У атднаво хаезяина ниса куриса залатыйе яиса Пабббльше они? хатёл? яйсц. Он? зарезал? курису и ввнут?трй нитшево не аказалось
Повторение фраз связного текста (Л.Н. Толстой, «Девочка и грибы»).
Две девочки шли домой с грибами. Им надо было переходить
Дфе девочки сшли домой с гриппами Им надо было перекхходить
через железную дорогу. Они думали, что машина далеко,
счерез железную дороху. Они тдумали, что машина далиеко,
вылезли на насыпь и пошли через рельсы.
выледзли насц… насыпь и пошли через рельсы,
Вдруг зашумела машина. Старшая девочка
Вы друг зашумьела машина. Старшая девочэка
побежала назад, а меньшая перебежала через дорогу.
побежала назад, а меньчая перележала через дорогу.
Рис. 22. Спонтанное письмо (изложение прослушанного текста) больного С. с премоторной дизартрией.
Дизартрия. Нарушения речи. Работа с дизартрией на занятии у логопеда.
