Честно говоря, каждому!
Возникает вопрос: в каких случаях людям приходится обращаться за помощью к терапевтам, чтобы улучшить свою сенсорную интеграцию?
Как правило, у людей появляется потребность в терапии, если на протяжении длительного времени снижается качество их жизни и ухудшается здоровье. Если речь идет о детях, решение о том, какая терапия и когда именно будет проводиться, как правило, принимают родители. В большинстве случаев они сначала обращаются к врачам-педиатрам, к воспитателям в детских садах или к учителям в школе. Нередко воспитатели или учителя сами обращают внимание родителей на то, что с их детьми что-то «не так».
Мне удалось добиться значительных успехов, используя метод сенсорной интеграции (при отклонениях от нормы), в некоторых случаях — в тесном сотрудничестве со специалистами по развитию коммуникации, логопедами, физическими терапевтами*, специалистами по развитию движения, эрготера-
* Физическая терапия — медицинская специальность, в которой применяются физические (естественные или природные) методы воздействия на пациента, базирующиеся прежде всего на активном движении, а также мануальном и рефлекторном воздействии и действии тепла, света, высоких частот, ультразвука и воды. Специалисты по физической терапии используют подходы, эффективность и безопасность которых были научно доказаны, для того чтобы в максимально возможной степени восстановить способность своих пациентов (клиентов) к функциональному движению. — Примеч. науч. ред.
певтами*, специалистами, практикующими методы Фельден-крайза и Томатиса, и специальными педагогами (см. главу «Какие виды терапии разумно дополняют сенсорную интеграцию в диалоге!»), при следующих отклонениях:
— трудности в обучении;
— нарушения поведения;
— нарушения развития;
— аутизм;
— мутизм;
— задержки в развитии речи;
— нарушения слуха;
— нарушения зрения;
— нарушения внимания;
— нарушения физического развития, травмы;
— церебральный паралич;
— тяжелые множественные нарушения;
— эпилепсия.
В возрасте от рождения до 1 года и при церебральных параличах я настоятельно рекомендую сотрудничество со специалистами, которые используют Бобат-терапию и метод Фель-денкрайза и имеют опыт работы с младенцами.
Мой личный опыт выходит за рамки детского возраста. Документальный видеофильм, посвященный многолетней работе со взрослыми людьми, страдающими тяжелейшими патологиями, аутоагрессией и слепотой, — работе, которая велась в евангелическом фонде Альстердорф**, — показывает, каких потря-
* Эрготерапия — медицинская специальность, основанная на научно доказанных фактах, что целенаправленная, имеющая для человека смысл деятельность помогает улучшить его функциональные возможности (двигательные, эмоциональные, когнитивные и психические). Цель эрготерапевта — максимально возможное восстановление способности человека к независимой жизни (самообслуживанию, продуктивной деятельности, отдыху). — Примеч. науч. ред. * В Гамбурге; Улла Кислинг некоторое время работала в этом фонде. -Примеч. пер.
сающих результатов можно добиться за относительно короткое время.
Впрочем, ни один метод не гарантирует непременного успеха. Все люди разные. Одним из решающих факторов, помогающих добиться положительных изменений, является активное сотрудничество ближайшего окружения. Помимо родителей в него могут входить бабушки и дедушки, няни, детский сад и школа. Иногда складываются настолько острые ситуации, что приходится советовать перевести ребенка в другую группу, другой класс или другую школу.
Необдуманные поступки участвующих в воспитании людей могут быстро разрушить все достижения терапии.
Первая встреча -«наблюдающая диагностика»*
Первая встреча с ребенком и родителями проходит по-разному, в зависимости от возраста ребенка и имеющихся у него проблем.
В целом я рекомендую родителям приходить на первую встречу в сопровождении еще одного близкого взрослого, чтобы ребенку не надо было присутствовать при беседе, завершающей осмотр.
Дабы избежать предвзятости, я принципиально не читаю перед первой встречей медицинские карты и выписки. Если там будет написано, что «ребенок агрессивен, кусается и дерется, когда его оставляют без присмотра», у меня подсознательно сформируется определенное отношение к тому, с чем мне предстоит столкнуться. Это отношение может побудить ребенка вести себя соответствующим образом. На первом же занятии он продемонстрирует шаблоны своего плохого поведения, которые немедленно закрепятся за новой ситуацией и впредь будут прочно связаны со мной и с местом проведения занятий.
Если я не собираю никакой предварительной информации о ребенке, после занятия родители нередко говорят мне, что на этот раз ребенок показал себя с лучшей стороны. Они словно боятся, что у меня сложится слишком положительное впечатление об их чаде и я не смогу распознать его проблем.
Но ведь я как раз и добиваюсь того, чтобы ребенок у меня на занятиях чувствовал себя хорошо.
Перед началом занятий мне важно знать, принимает ли ребенок препараты, влияющие на восприятие, поскольку это может повредить диалогу.
* Это понятие я позаимствовала у моей коллеги Габи Каллиновски.
Для терапии мне не нужно проводить никакого тестирования. Наблюдающая диагностика возобновляется в каждом эпизоде занятий. Собственно, именно она, при наличии опыта, и определяет диалог между ребенком и терапевтом.
Лично я считаю бессмысленным на основе каких-то тестов составлять в понедельник план занятия, которое будет проходить в пятницу.
Тем не менее для работы мне нужны направления от страховой компании, а для разъяснительных бесед с некоторыми родителями — более или менее стандартизированные методы обследования. В последнем случае я опираюсь на опыт, полученный во время стажировки у педиатра Инге Флемиг.
Наблюдающая диагностика начинается с первой минуты встречи. Она неотделима от терапии и в немалой степени зависит от восприимчивости наблюдателя.
В медицинской карте одной аутичной девочки педиатр написал, что этот ребенок никогда не сможет установить контакт с окружающим миром подобно другим людям. Тем самым он безоговорочно расписался в своей собственной неспособности к диалогу! Эта девочка хорошо знакома тем, кто видел видеозаписи на моих семинарах, — это Мелани.
Наше отношение, язык нашего тела по отношению к исследуемым пациентам оказывает невероятное влияние на результат терапии. Успех работы в диалоге очень сильно зависит от индивидуального развития и самовосприятия терапевта (педагога).
Пример
Урок рисования в школе. Всем детям было сказано принести в этот день краски и альбом для рисования.
Учитель стоит перед классом. Справа, глядя на него ясными глазами, к нему подходит Светочка Солнышко. Он поворачивается к ней (открывающимся движением), и Светочка сообщает ему, что принадлежности для рисования она, к сожалению, забыла дома. Учитель гладит ее по головке с аккуратно причесан-
Первая встреча — «наблюдающая диагностика»
ными светлыми локонами и утешает: «Ничего страшного, попроси соседа по парте поделиться с тобой».
Какой милый и чуткий учитель, как он идет навстречу ребенку, подумаете вы.
Но вот слева к учителю подходит растрепанный и расхристанный, с выбивающейся из штанов рубашкой, Петька Неслух. Нехотя, в душе уже ожидая неприятностей, он сообщает учителю то же самое.
Учитель так и остается стоять, глядя в сторону, с Петькой он строг: замечание в дневник и предупреждение о грозящем наказании — еще бы, ведь речь идет о «рецидивисте».
Петьке не меньше, чем Светочке, а пожалуй, и больше, хочется чуткости и знаков внимания (в том числе выражающихся жестами). За свою короткую жизнь он уже успел понять, что для достижения цели годятся и негативные стимулы. Он переходит к вербальному наступлению. Ему не приходится долго добиваться того, чтобы учитель развернулся к нему, хотя бы для того, чтобы громко отчитать за хамство. Громкая речь для Петьки — это кинестетический раздражитель, воздействующий на слух. Поскольку Пете не хватает информации для базовых ощущений, он берет то, что может получить, любой ценой. Замкнутый круг! Именно Петьке Неслуху необходима помощь, доброе отношение, чтобы освободиться от установившихся шаблонов, обусловленных отрицательным опытом.
Детям с таким опытом сложно устанавливать с людьми прямой контакт.
Справедливо ли считать, что этот мальчик нарочно забыл рисовальные принадлежности дома? Что он специально раздражает учителя?
Для того чтобы делать что-то нарочно, нужно это действие спланировать, продумать заранее. А для этого требуется более или менее хорошая сенсорная интеграция.
Справедливо ли упрекать учителя в том, что ему недостает определенной интеграции чувств? Ведь он считает типичным, что Петька Неслух опять что-то забыл. Какие меры предпри-
нял учитель, чтобы помочь ребенку избежать этой ситуации? Знает ли он, что мама Петьки забыла купить новый альбом, а старшему брату как раз в этот день понадобились краски и он первым схватил единственный оказавшийся дома набор?
Я не хочу обвинять учителей, но прошу вас представить себе на этом примере, насколько сложным может оказаться стечение обстоятельств.
Во время наблюдающей диагностики возникают следующие вопросы:
— Каков контакт между родителями и ребенком?
— Кто сначала входит в помещение, родители или ребенок?
— «Липнет» ли ребенок к родителям?
— Прижимает ли мать ребенка к себе, избегая всякого лишнего движения?
— Врывается ли ребенок в помещение?
— Проявляет ли он гиперактивность?
— Проявляет ли ребенок особое недоверие?
— Обращается ли он сразу к педагогу (терапевту) или же к терапевтическому материалу?
— Двигается больше вдоль стены или идет через комнату?
— Как (качественно) он двигается?
— Как (качественно) он держится?
— Каков мышечный тонус: слабый, сильный или нормальный?
— Говорит ли ребенок? Внятно или нет? Громко или тихо? С живой интонацией или с интонацией робота?
— Слышит ли ребенок?
— Не много ли он ходит на цыпочках?
— Не реагирует ли остро на громкие звуки (гиперакузия)?
— Видит ли ребенок? Останавливает ли он взгляд на предметах?
— Есть ли у него проблемы с кожей?
— Как он ходит по комнате: шумно или тихо?
— Смотрит ли на мать, на педагога?
— Ребенок бодрый, внимательный, усталый, задумчивый, апатичный, унылый?
Первая встреча — «наблюдающая диагностика» 65
— Отмечаются ли двигательные стереотипии, проявляется ли стереотипность в движениях глаз, в обращении с предметами?
— Как реагирует на вербальное обращение?
— Есть ли асимметрии?
— Больше использует правую или левую руку?
— Что ему больше всего нравится в помещении, какая игрушка?
— Не избегает ли прикосновения к овечьей шкуре?
— Не проявляет ли потребность в особом, педантичном порядке?
Ответы на эти вопросы позволяют оценить, как работает сенсорное восприятие у ребенка. Эти наблюдения определяют мои дальнейшие действия.
Нередко мне приходилось слышать, как родители с оттенком гордости в голосе говорили: «Наш малыш не ползает, он сразу пойдет! Пока что он все рассматривает». Таких детей мы называем «глазными детьми». Они сидят с широко открытыми глазами и не двигаются. Некоторые из них становятся детьми-ползающими-на-попе. Сидя, они соединяют подошвы ног, прижимают их к полу и подтягивают попку вперед. Потом они снова вытягивают ноги вперед и т.д.
Видела я и терапевтов, которые предпринимают все для того, чтобы ребенок как можно скорее встал с пола и начал ходить.
Я хочу еще раз подчеркнуть, насколько важны достаточные предпосылки для развития навыков на каждой отдельной стадии. Перепрыгивание отдельных этапов развития «оставляет дыры» и не создает надежной основы, например, для последующего школьного обучения.
В наблюдательной диагностике мы постоянно сталкиваемся с такими «дырами». Они искажают общую картину нормального развития, вызывают видимые нарушения. Сегодня ребенок может считать, а завтра — нет.
Айрес пишет: «Нарушения сенсорной интеграции нельзя перерасти. В результате многочисленных усилий и длитель-
ной практики ребенок может приобрести негенерализованные (фрагментарные) навыки*, которые компенсируют плохую обработку сенсорных сигналов и замаскируют проблему. Ребенок с неорганизованными постуральными реакциями или неупорядоченной работой глазодвигательных мышц может научиться играть в бейсбол и рисовать карандашом, но будет это делать, постоянно преодолевая трудности, которые никуда не исчезнут. Приобретение негенерализованных навыков — слишком тяжкий путь обучения, почти не оставляющий сил на что-либо другое. Мы стараемся облегчить ребенку выполнение действий, и это становится возможным, если сенсорная интеграция улучшается».
Если ребенку еще нет пяти лет, я поначалу наблюдаю, как он играет сам. Насколько качественно он прошел различные ступени развития в первый и второй год жизни? Какие движения получаются у него хорошо, насколько это соответствует его реальному возрасту? Совпадают ли мои наблюдения с тем, что заботит его мать?
Инге Флемиг осматривает младенцев и маленьких детей только в безопасном положении на коленях у матери или на полу. У нее я научилась проводить различные проверки, описанные ниже.
Чтобы проверить работу вестибулярной системы, я сажусь напротив матери и прошу ее убрать руки, не придерживать
* В норме при обучении чему-либо человек последовательно проходит несколько стадий — от понимания стоящей перед ним задачи до выбора необходимых для ее выполнения действий. В конечном счете освоение навыка характеризуется тем, что человек может успешно его использовать в условиях меняющейся среды. Происходит так называемая генерализация навыка, т.е. перенос способности успешно выполнять определенное действие в любые новые условия. При отсутствии генерализации навыки формируются фрагментарно: в этом случае человек вынужден как бы заново осваивать навык в новой обстановке, не используя предшествующий опыт либо частично, либо полностью. — Примеч. науч. ред.
Первая встреча — «наблюдающая диагностика»
ребенка. Одновременно я беру ребенка за ножки, чтобы установить контакт и проверить тонус. Я медленно тяну его к себе таким образом, что ребенок, оставаясь на коленях у матери, сползает в положение лежа на спине. Дети с повышенной чувствительностью ощущают нарушение равновесия уже в тот момент, когда мать убирает руки, и пытаются защититься, дети со сниженной или нормальной чувствительностью визжат от удовольствия. Готовность матери убрать руки тоже говорит о многом. Большинство матерей, имеющих детей с повышенной чувствительностью, вначале колеблются.
Я слегка оттопыриваю малышу большой палец ноги и осторожно провожу ногтем большого пальца руки по голой подошве. Реакция ребенка показывает, воспринимает ли он этот раздражитель и как он его обрабатывает.
Пока ребенок находится в положении полулежа, я проверяю тонус приводящих мышц. Для этого я развожу его согнутые в коленях ножки в стороны. Трудно выразить словами то, что понимают руки, что для меня соответствует норме, а что — нет. В случае неуверенности я рекомендую сделать УЗИ или рентген тазобедренных суставов.
Чтобы исключить нарушения осанки и сколиоз, младенца сажают голой спинкой к осматривающему. Слегка наклоняя вперед и при этом придерживая плечи, проверяют позвоночник.
Смотрит ли ребенок на предмет и следит ли за ним взглядом? Прислушивается, пытаясь определить, откуда идет звук? Как реагирует кожа на прикосновение? Оставляют ли легкие прикосновения пальцев на ней красные пятна?
Множество критериев диагностики не поддается записи, поскольку в большинстве случаев осматривающий опирается на свой личный опыт. Многие годы работы с сотнями детей и с самим собой складываются в сложную картину единого диагностического подхода.
Если ребенок старше пяти лет и согласен исполнять то, что его просят сделать, я провожу осмотр по методу Инге Флемиг:
Сначала я прошу ребенка снять обувь, длинные штаны и колготки (для детей старшего возраста я заранее прошу родителей взять с собой спортивные шорты).
1. Ребенок стоит спокойно, вес распределен между обеими нога
ми: в этой позе хорошо видно, насколько развит свод стопы. На
пятом году жизни он уже должен быть хорошо сформирован.
Если в этом положении свод стопы не виден или виден слабо, я прошу ребенка приподняться на цыпочки. У двигательно незрелого ребенка в этом положении свод стопы виден хорошо. В случае генетического плоскостопия свод стопы виден не будет.
Плоскостопие — это костное изменение, его нельзя исправить. Что же касается незрелой стопы (незрелым, конечно, является весь ребенок, «незрелая стопа» всегда связана с «незрелым бедром»), то она целиком и полностью корректируется в процессе движения и улучшения телесного восприятия в целом, а не с помощью ортопедических стелек, от которых на ногах остаются вмятины!
У большинства незрелых детей в положении стоя на цыпочках виден великолепный свод стопы. Нога просто еще не сформировалась полностью. В то же время о том, насколько активно ребенок пользуется ногами, можно судить по их строению и цвету кожи. Мускулистая, тренированная нога или бело-розовая, пухлая ножка производят абсолютно разное впечатление. Некоторым детям сложно даже просто стоять на цыпочках. Если ребенок раскачивается из стороны в сторону, размахивает руками, весьма вероятно, что у него есть проблемы с вестибулярной системой.
2. Затем я прошу ребенка попрыгать по комнате на одной нож
ке. Большая часть детей сразу начинают прыгать, но некото
рые сначала спрашивают: «А на какой?» Вопрос дает им воз
можность выиграть время, чтобы спланировать движение. Но
такая простая задача, как прыжки на одной ноге, обычно не
требует обдумывания.
Качество прыжков свидетельствует об уровне общего развития. Пятилетний ребенок должен осилить примерно десять слег-
Первая встреча — «наблюдающая диагностика»
ка пружинящих прыжков подряд по комнате. Все отклонения -остановки, падения, размахивание руками, сбивчивая линия прыжков, жесткое и шумное приземление (топание), гримасы -нормальному координированному движению не свойственны. (Резкие, угловатые движения, например, указывают на сниженную способность обрабатывать кинестетическую информацию.)
3. Упражнение «тип-топ»* — пройти, ставя одну стопу перед дру
гой так, чтобы пятка одной ноги точно касалась большого паль
ца другой. Ребенок внимательно смотрит на ноги, чтобы идти,
ни за что не держась. Дети часто пытаются компенсировать
недостатки вестибулярной системы с помощью зрения.
Отклонения от воображаемой прямой линии, неточная постановка ног, размахивание руками и гримасы (экстрапирамидные движения), фиксация взгляда на одной точке свидетельствуют о дефицитах в области обработки базовых ощущений.
Инге Флемиг давала это задание перед тем, как перейти к более сложным упражнениям для вестибулярной системы. Это позволяет оценить, сколько времени нужно ребенку после воздействия вестибулярного раздражителя, чтобы заново отрегулировать равновесие и снова проделать упражнение «тип-топ».
4. Ребенок становится в центр комнаты, разводит руки в стороны
и неспеша поворачивается десять раз вокруг собственной оси.
Многие дети с нарушениями восприятия не могут выполнить даже эти десять оборотов. Некоторые отказываются (не заставлять!), другие падают. Кто-то компенсирует свою неспособность, начиная шалить и кривляться, поворачивается слишком медленно или слишком быстро.
Здесь снова следует оценивать качество движения. Каким образом ребенок справляется с задачей, каким стратегическим арсеналом он располагает?
* Немецкий язык позволяет перевернуть это название, превращая «тип-топ» в «пис-пот», т.е. «ночной горшок», что дети и делают с огромным удовольствием, провоцируя взрослых. По-русски такое упражнение обычно называют «муравьиный шаг». — Примеч. пер.
Если голова у ребенка не кружится вовсе, это говорит не о хорошей вестибулярной системе, а о ее чрезвычайно низкой чувствительности. Ребенку с хорошей организацией сенсорных систем достаточно пятнадцати-двадцати секунд, чтобы заново отрегулировать равновесие (на взрослых это не распространяется).
5. Сразу после вращения ребенка просят снова проделать упражнение «тип-топ», глядя при этом на ноги. Если ребенку удается пройти не хуже, чем перед вращением, это значит, что вестибулярная система с задачей справилась. В этом упражнении мы обращаем внимание на время, необходимое ребенку для того, чтобы отрегулировать равновесие, и на то, насколько хорошо ему это удается.
6. Я прошу ребенка сесть на пол и развести вытянутые ноги, а руки поднять к потолку.
При хорошо развитых тазобедренных суставах колени остаются лежать на полу, спина прямая, позвоночник и таз находятся под прямым углом к бедрам. Отклонения указывают на проблемы с тазобедренными суставами или недостаточную подвижность таза.
7. Ребенок стоит посреди комнаты и делает обеими руками вра
щательные движения назад. Инге Флемиг обнаружила, что
вплоть до 11-12 лет движения ведущей руки быстрее и лучше
скоординированы (фото 20). Таким простым способом можно
легко установить леворукость или несформированное мануаль
ное предпочтение. Все же ребенок должен быть достаточно раз
вит, чтобы это движение у него получалось (то есть ему должно
быть больше четырех лет).
К 11-12 годам дети, благодаря растущей интеграции движений, научаются параллельно вращать обеими руками.
Если при выполнении этого упражнения выявляются отклонения от нормы, следует провести более подробный тест на мануальное предпочтение.
Несформировавшееся мануальное предпочтение может порождать симптомы нарушения восприятия. Генетическая ле-
Первая встреча — «наблюдающая диагностика»
ворукость также нередко ведет к проблемам в развитии (пример Пауля). Таким детям в учебе нужен более крупный «кредит». Их мозг работает, так сказать, «в обход», требуя больших затрат энергии и времени.
Если мозг лучше справляется с обработкой ощущений, налаживается и «порядок» в мозгу, вырабатывается предпочтение той или иной руки для определенных действий.
Леворуким детям нужно помочь разобраться, какие действия у них лучше получаются правой, а какие — левой рукой (например, письмо — левой, бросок — правой). Левша совсем необязательно во всех действиях (с крупной и мелкой моторикой) предпочитает левую руку. Найти решение ему помогают советы или вспомогательные приспособления, например ножницы для левшей и т.п. Статистика показывает, что леворукие дети, окончив школу, демонстрируют большие творческие и художественные способности.
8. Стойка на одной ноге с закрытыми глазами. Ребенок не закрывает глаз, пока не установит равновесия (фото 21). (Этот тест описан в главе «Основы сенсорной интеграции в диалоге»).
|
|
Вебинар “Что такое сенсорная интеграция и как мы можем помочь ребенку”
