В ряде случаев, особенно в самом начале заболевания, очень трудно бывает дифференцировать гангрену легкого и абсцесс с секвестрацией на основании компьютерно-томографических признаков.
Даже если предполагать возможность у ряда больных трансформации гангрены легкого под влиянием адекватного лечения в гангренозный абсцесс, все равно на это потребуется определенное время. Именно поэтому в начальной своей стадии лечение гангрены и абсцесса с секвестрацией отличаться не будут. Поэтому в таких случаях лечение проводится в соответствие с теми же описанными направлениями, что при абсцессе легкого, в течение как минимум 7-10 дней. За это время при повторной компьютерной томографии становиться понятным динамика заболевания.
Если диагноз абсцесса легкого с секвестрацией уже установлен, то на фоне продолжающегося интенсивного лечения больному следует выполнить оперативное вмешательство, направленное на удаление секвестров из полости абсцесса путем широкого трансторакального дренирования –торакоабсцессостомии с резекцией части ребра.
Главным условием выполнения такой операции является отграничение абсцесса от плевральной полости. Кратчайший доступ и резецируемое ребро выбирается на основании данных компьютерной томографии (чаще всего это VI или VII ребро по средней или задней подмышечной линии). Стенки полости фиксируются к коже для создания широкого неспадающегося раневого канала. В полость устанавливается трубчатый дренаж для фракционного промывания и аспирации. В большинстве случаев не требуется установление подводного дренажа по Бюлау в связи отсутствием плевролегочных свищей. Но даже при их наличии легкое не спадается за счет плотных фиброзных сращений легкого с грудной стенкой в этом месте.
Для ускорения очищения полости можно рекомендовать наладить активную вакуумную аспирацию из торакоабсцессостомы посредством либо централизованной системы, либо переносных аппаратов отрицательного давления. Для этого в торакоабсцессостомическую рану должен быть введен специальный дренаж, а сама рана герметизирована. Режим отрицательного давления следует подбирать эмпирически, ориентируясь на опасность аррозивного кровотечения при отторжении секвестров. Оптимальным является переменный режим отрицательного давления: в течение первых суток от 40 до 60 мм рт ст, при хорошей переносимости в последующие дни от 60 до 90 мм рт ст, по 3 минуты каждый уровень. Перевязки следует осуществлять 1 раз в 3-4дня в зависимости от наполнения контейнера. Во время перевязок полость промывается 3% раствором перекиси водорода, 3% раствором борной кислоты, удаляя только свободно лежащие секвестры и не форсируя выполнение некрэктомии. Во время перевязки можно выполнять торакоабсцессоскопию (удаление секвестров под визуальным контролем).
Торакоабсцессостомия может быть первым и окончательным методом лечения, в результате которого наступает очищение полости от секвестров, расправление легкого, формирование на месте полости фиброателектаза или пневмофиброза. При сохранении остаточной полости в легком пациенту в последующем понадобится лобэктомия (пневмоэктомия). В этом случае торакоабсцессостомия будет подготовительным этапом, направленным на купирование деструкции и интоксикации, отграничение процесса от нормальной ткани легкого.
В результате применения торакоабсцессостомии у больных с абсцессом с секвестрацией можно практически полностью избежать выполнения в срочном порядке лобэктомии и пневмонэктомии (если, конечно же, нет жизнеугрожающих осложнений). Это является принципиальным отличием от тактики при гангрене легкого.
При сочетании абсцесса с эмпиемой плевры (как без бронхоплеврального свища, так и со свищем) выполняется дренирование плевральной полости, видеоторакоскопическая санация и дренирование плевральной полости. В этом случае, при отсутствии жизнеугрожающих осложнений, какая-либо другая операция в остром периоде не выполняется, так как гнойник фактически уже дренируется через плевральную полость.
Абсцесс легкого. Народные рецепты лечения
