В РФ медицинское страхование осуществляется в форме необходимого (ОМС) и необязательного страхования. ОМС проводится в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан Русском Федерации» и есть частью социального страхования.
Необязательное медицинское страхование (потом ДМС) относится к совокупности личного страхования, являясь, по сути, рисковым видом страхования. Как и любое коммерческое страхование, оно осуществляется на базе договорных отношений между:
• страховой организацией (страховщик) и страхователем (любое физическое либо юрлицо);
• медицинским учреждением и страховой организацией, имеющим лицензию на оказание медицинских одолжений.
Совокупность необходимого медицинского страхования (ОМС) представляет собой функциональное объединение независимых субъектов: застрахованного, страхователя, страховщика, исполнителя медицинской услуги. Любой субъект медицинского страхования имеет собственные интересы. Сотрудничество каждого субъекта с другими субъектами совокупности осуществляется на базе законодательных актов и других нормативных документов, регламентирующих их правоэкономические отношения и выя. За страной сохраняются функции правового и денежного контроля страховой деятельности. От успешного взаимодействия субъектов страховой медицины побеждает все общество, и в первую очередь граждане, физическое и социально-психотерапевтическое благополучие которых в условиях медицинского страхования должно существенно улучшиться.
В базу заинтересованностей субъектов нынешней совокупности ОМС в Российской Федерации положен принцип гарантированного обеспечения всем гражданам качества и необходимого объёма медицинской помощи, определяемых базисной программой необходимого медицинского страхования (потом — базисной программой). На базе базисной программы разрабатываются территориальные программы ОМС, каковые реализуются по контрактам, заключаемым между субъектами медицинского страхования. Медпомощь в рамках гарантированного количества предоставляется всем гражданам на территории РФ в соответствии с договорами ОМС и не зависит от размера практически оплаченного страхового взноса. Главная цель ОМС пребывает в аккумулировании и сборе страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем гражданам на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. В сферу ОМС включено лишь медобслуживание населения; возмещение дохода, потерянного за время заболевания, осуществляется в рамках государственного социального страхования.
Медицинские услуги по ОМС предоставляются в соответствии с базисной и территориальной программами ОМС, разрабатываемыми на уровне Российской Федерации в целом и по субъектам РФ в отдельности. Базисная программа ОМС содержит список главных видов помощи, заболеваний и количества предоставления одолжений в среднем на 1000 человек. Размеры медицинской помощи, утвержденные в территориальных программах, не смогут быть меньше показателей базисной программы.
Денежные средства ОМС формируются за счет необходимых страховых взносов, уплачиваемых всеми хозяйствующими субъектами за трудящееся население по тарифу на выплаты, начисленные в пользу работников, и местными властями за неработающее население по подушевому нормативу, который устанавливается, исходя из цены территориальной программы.
Управление собранными средствами реализовывают намерено созданные для этих целей независимые национальные некоммерческие денежно-кредитные учреждения — федеральный и территориальные (по субъектам Российской Федерации) фонды ОМС. На рис.5 продемонстрированы денежные и правовые отношения в совокупности ОМС.
Рис. 5. Правовые и денежные отношения при ОМС
Необязательное медицинское страхование (ДМС) представляет собой механизм компенсации гражданам потерь и расходов, которые связаны с наступлением заболевания либо несчастного случая. По общемировым стандартам ДНС покрывает две группы затрат, появляющихся в связи с заболеванием либо травмой:
•затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
•утрату трудового дохода на протяжении лечения, наступления и реабилитации инвалидности.
По Закону РФ «О медицинском страховании граждан Русском Федерации» объектом медицинского страхования может выступать лишь «страховой риск, который связан с затратами на оказание медицинской помощи при происхождении страхового случая».
В «Условиях лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации» медицинское страхование определяется как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной либо полной компенсации дополнительных затрат застрахованного медицинским учреждениям за услуги, включенные в программу медицинского страхования.
Различают следующие виды ДМС.
По экономическим последствиям для человека:
• страхование затрат на оплату медицинских одолжений;
• страхование утраты дохода, позванного наступлением нетрудоспособности.
По методам и типам нужных застрахованному медицинских одолжений:
• страхование затрат на главное лечение;
• страхование затрат на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) доктора;
• страхование затрат на стационарное лечение;
• страхование затрат на специальные виды медицинской посопутствующие услуги и мощи, а также на стоматологию, протезирование, оптику, родовспоможение, уход и др.
По количеству страхового покрытия:
• полное страхование (на амбулаторное и стационарное лечение);
• частичное страхование (или амбулаторное, или стационарное);
• страхование затрат по одному риску. По типу используемых страховых тарифов:
• страхование по полному (комбинированному) тарифу;
• страхование по тарифу с собственным участием страхователя в покрытии медицинских затрат;
• страхование по тарифу с лимитом ответственности страхования. По участию в страховании ОМС:
• дополнительное к ОМС страхование;
• независимое необязательное медицинское страхование.
Правила ДМС содержат неспециализированные условия страхования: определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы, порядок заключения и ведения страхового контракта, условия выплаты страхового возмещения, список исключений из страхового покрытия.
В качестве объекта ДМС в большинстве случаев указывается риск происхождения затрат на медобслуживание застрахованного.
Под страховым случаем в ДМС в большинстве случаев указывается риск происхождения затрат на медобслуживание застрахованного.
Под страховым случаем в ДМС знают обращение застрахованного в медицинское учреждение за медпомощью. Страховой случай считается урегулированным, в то время, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость предстоящего лечения. Число страховых случаев правильно ДМС возможно неограниченным.
Страховое покрытие по ДМС определяется:
• или твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается количество медицинских затрат застрахованного;
• или списком страховых событий, при которых гарантируется оплата медицинских одолжений;
• или списком медицинских затрат с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.
Исключения из страхового покрытия:
• заболевание как следствие боевых действий
• заболевание благодаря преднамеренных действий застрахованного;
• лечение проводилось способами, не признанными «народной медициной»;
• лечение проводилось в учреждениях, не имеющих официальной лицензии либо аккредитации.
Программы ДМС содержат объёмы и перечень предоставляемой страховой защиты:
• список медицинских одолжений, входящих в страховое покрытие;
• шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться соглашение;
• ограничения ответственности страховщика по оплате отдельных медицинских одолжений;
• опционы на дополнительные медицинские затраты;
• шкалу страховых премий;
• список медучреждений, участвующих в программе;
• период страхования;
• состав застрахованных (трудовой коллектив, семья, отдельное физическое лицо).
Необязательное медицинское страхование
