Фрезевые отверстия. Маленькие отверстия в черепе, в большинстве случаев диаметром 1,5–2 см, делают по большей части для исполнения диагностических изучений: обнаружения интракраниальной гематомы при черепно?мозговой травме, для пункции мозга с целью получения фрагмента патологической ткани для гистологического изучения либо для пункции желудочков мозга.
Фрезевые отверстия накладываются в обычных местах через маленькие кожные разрезы. Для исполнения данной операции употребляются разные трепаны, самый распространенными являются механические, электро– и пневмотрепаны. Фрезы, благодаря которым накладываются отверстия в черепе, различаются по собственному размеру и устройству. В отдельных случаях используют так именуемые корончатые фрезы, которыми выпиливают в костях черепа кружок, что по окончании завершения операции возможно уложен на место.
Краниотомия (трепанация черепа). Различают резекционную и костно?пластическую трепанацию черепа.
Резекционная трепанация– содержится в удалении участка черепа. С целью этого накладывается фрезевое отверстие, которое после этого расширяется посредством костных кусачек до нужных размеров. Резекционная трепанация в большинстве случаев производится с целью декомпрессии мозга при черепно?мозговой травме, в случае если внутричерепное давление быстро повышено, либо при многооскольчатом переломе, не разрешающем сохранить целостность кости. Помимо этого, к резекционной трепанации прибегают при операциях на задней черепной ямке. Резекция кости в данной области технически несложнее, чем костно?пластическая трепанация. Наряду с этим замечательный слой затылочных мышц надежно защищает структуры задней черепной ямки от вероятных повреждений, а сохранение кости в этих обстоятельствах не столь принципиально важно, как при операциях на полушариях громадного мозга при супратенториальных процессах.
Костно?пластическая трепанация содержится в формировании костного лоскута нужной конфигурации и размера, что по окончании завершения операции укладывается на место и фиксируется швами. Место трепанации черепа определяется локализацией патологического процесса. При исполнении трепанации врач обязан прекрасно ориентироваться во взаимоотношении между черепом и главными анатомическими структурами мозга, прежде всего такими, как латеральная (сильвиева) борозда, отделяющая височную долю от лобной, центральная (роландова) борозда, центральные извилины и др.
Существуют схемы переноса и различные способы проекции этих образований на череп. Одна из схем, употребляемых сейчас, предложена Кренлейном. Для определения проекции сильвиевой борозды и роландовой борозды он предлагает следующий прием. Первоначально проводится базисная линия через внутренний нижний край и слуховой проход глазницы, после этого через верхний край глазницы проводится вторая линия, параллельная первой. От середины скуловой кости восстанавливается перпендикуляр, точка пересечения которого с верхней горизонтальной линией есть нижней точкой роландовой борозды, для определения направления которой определяется ее верхняя точка. Ей соответствует место пересечения перпендикуляра, проходящего через сосцевидный отросток, с конвекситальной поверхностью черепа. Биссектриса угла, образованного проекцией роландовой борозды и верхней горизонтальной линией, определяет положение сильвиевой борозды.
В зависимости от локализации процесса (опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи с которым осуществляется трепанация, делаются кожные разрезы в соответствующей области. Чаще всего употребляются подковообразные разрезы, обращенные к основанию черепа. Употребляются кроме этого и прямые разрезы. При нейрохирургических операциях в косметических целях используют в основном разрезы, располагающиеся в пределах волосистой части головы.
При разрезах в лобно?височной области нужно сохранять главные стволы поверхностной височной артерии, располагающиеся кпереди от уха.
Посредством трепана по периметру формируемого костного лоскута накладывается пара фрезевых отверстий (в большинстве случаев 4–5). Принципиально важно, дабы фрезевые отверстия размешались на некоем расстоянии от кожного разреза для предупреждения формирования неотёсанных Рубцовых сращений. Посредством особого проводника под кость между соседними фрезевыми отверстиями проводится проволочная выпивала (Джигли) и кость распиливается по всему периметру. Дабы избежать проваливания костного лоскута, кнаружи, распил кости делают под углом скосом
В области надкостнично?мышечной «ножки» лоскута кость лишь подпиливается и после этого переламывается при поднимании кости посредством особых костных подъемников.
Сейчас все чаще используются особые пневмо– и электротрепаны, разрешающие выпиливать костные лоскуты любой конфигурации и величины из одного фрезевого отверстия. Особая лапка на финише краниотома отслаивает жёсткую мозговую оболочку от кости по мере его перемещения. Распил кости осуществляется узкой скоро вращающейся фрезой.
Разрезы жёсткой мозговой оболочки смогут быть различной конфигурации, в зависимости от размера и величины патологического процесса, к которому планируется доступ. Употребляются подковообразные, крестообразные и лоскутные разрезы.
По завершении операции, в случае если разрешает состояние мозга, нужно по возможности герметично зашить жёсткую мозговую оболочку узловыми либо постоянными швами.
В тех случаях, в то время, когда по окончании операции имеется недостаток жёсткой мозговой оболочки, его нужно закрыть. С целью этого смогут быть использованы намерено обработанная трупная жёсткая мозговая оболочка, широкая фасция бедра, апоневроз либо надкостница.
С целью остановки кровотечения из кости место распила и внутренняя поверхность костного лоскута обрабатываются хирургическим воском.
Для предупреждения эпидуральных послеоперационных гематом оболочка в нескольких местах по периметру костного отверстия подшивается к надкостнице швами.
Дабы уменьшить риск послеоперационного скопления крови в операционной ране, костный лоскут на всем протяжении отделяют от мышцы и надкостницы и в течение операции сохраняют в изотоническом растворе хлорида натрия, В конце операции костный лоскут укладывают на место и фиксируют костными швами. С целью этого узким бором накладываются отверстия в кости по обе стороны от распила, через каковые проводится особая проволока либо прочные лигатуры.
В современной нейрохирургии все шире употребляются широкие базальные доступы с резекцией костей основания черепа. Такие доступы нужны для удаления опухолей, располагающихся вблизи срединных, самый удаленных от поверхности структур мозга (опухоли парастволовой локализации, пещеристого синуса и опухоли ската, базальные аневризмы и др.). Широкая резекция костных структур основания черепа, включая латеральную стенку и крышу глазницы, крылья клиновидной кости, пирамиду височной кости и другие костные образования, разрешает подойти к самый глубоко расположенным патологическим очагам с минимальной тракцией мозга.
Для резекции костных структур вблизи черепных нервов и крупных сосудов используются специальные фрезы и высокооборотные дрели с алмазным напылением.
В отдельных случаях для подхода к глубинным, срединно расположенным опухолям используются лицевые доступы , доступы через придаточные пазухи : клиновидную, верхнечелюстные (гайморовы) и через рот.
Особенное распространение взял трансназальный?транссфеноидальный доступ к опухолям, развивающимся в полости турецкого седла, прежде всего к опухолям гипофиза.
Кр.Венсан. Хирургические доступы при патологии внутреннего слухового прохода.
