При поперечной плоскости излома проводят одномоментную закрытую, а при ее неудаче-открытую репозицию с последующей фиксацией циркулярной гипсовой повязкой. Дальнейшее ведение больного аналогично, как и при переломах такого типа без смещения. При косой плоскости излома и многооскольчатых переломах сопоставления отломков достигают методом постоянного скелетного вытяжения. Спицу проводят за надлодыжечную область (при низком переломе за пяточную кость, чтобы спица не проходила через гематому), на бедро накладывают накожное вытяжение. Первоначальные грузы 3 кг, репозицию достигают на грузах 6- 7 кг. Груз сохраняется в течение 2 нед, затем уменьшается до 5 кг. Продолжительность вытяжения — 4 нед. Затем, не прекращая вытяжения, накладывают циркулярную гипсовую повязку. Продолжительность иммобилизации — 2-3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
При винтообразной плоскости излома достичь репозиции консервативными методами крайне сложно. Наиболее целесообразно открытое сопоставление и остеосинтез винтами. Операцию проводят под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. После операции иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой в течение 2, 5-3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-5 мес.
При переломах костей голени со смещением репозиция и удержание до полной консолидации могут быть достигнуты применением компрессионно-дистракционных аппаратов.
У детей переломы без смещения лечат иммобилизационным способом- гипсовую повязку накладывают до коленного сустава на 4-6 нед. При наличии смещения проводят ручную репозицию (поперечные плоскости излома) или применяют систему постоянного вытяжения в течение 3 нед. Продолжительность иммобилизации (гипсовая повязка до верхней трети бедра) с момента перелома — 6-8 нед.
Двойные переломы костей голениЗанимают 1-е место по частоте среди двойных переломов длинных трубчатых костей. Механизм двойных переломов, как правило, прямой. Двойной перелом костей голени наступает при значительном внешнем насилии и сопровождается обширным повреждением окружающих кость мягких тканей. Кроме того, промежуточный фрагмент при двойных переломах костей попадает в особо неблагоприятные условия кровообращения: магистральное кровоснабжение его за счет внутренней питающей артерии нарушается, так как артерия при таких переломах повреждается. По существу, промежуточный фрагмент выключен из кровотока и представляет собой аутотрансплантат. Эти факторы обусловливают замедленную консолидацию двойных переломов, частые случаи несращения. Сроки иммобилизации при двойных переломах костей голени удлиняются,
В зависимости от характера смещения различают 4 типа двойных переломов: I-двойные переломы костей голени без смещения, II-двойные переломы костей голени со смещением на уровне дистального перелома, III-двойные переломы костей голени со смещением на уровне проксимального перелома, IV — двойные переломы костей голени со смещением промежуточного фрагмента.
Клиника — типична для переломов костей голени, только более выражены признаки повреждении мягких тканей и кровотечения на протяжении диафиза голени. Диагноз уточняют рентгенографией голени па всем протяжении,
Лечение. При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой за коленный сустав. Длительность иммобилизации — 5 мес.
При переломах со смещением на уровне дистального перелома проводят репозицию методом постоянного скелетного вытяжения. Длительность вытяжения 1, 5-2 мес. Грузы, применяемые для устранения смещения по длине, в сравнении с используемыми при одинарных переломах будут меньшими, так как значительная травма мягких тканей уменьшает величину мышечной ретракции. После прекращения вытяжения накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра на 3-4 мес. При смещении на уровне проксимального перелома или смещении всего промежуточного фрагмента показано открытое вправление. Учитывая нарушение кровоснабжения промежуточного фрагмента, оперативное вмешательство следует проводить максимально атравматично. Предпочтение необходимо отдать закрытому или открытому сопоставлению отломков с применением аппаратов для внеочагового остеосинтеза или остеосинтезу стержневым фиксатором.
Срок консолидации двойных переломов обычно в 2 раза длиннее срока сращения одинарных диафизарных переломов. Восстановление трудоспособности наступает в более отдаленный срок — через 7- 9 мес.
Эпифизеолиз дистального эпифиза большеберцовой костиьЧасто сочетается с переломами большеберцовой кости или наружной лодыжки, иногда с повреждением дистального межберцового сочленения. Различают эпифизеолизы без смещения и со смещением. Механизм травмы, как правило, непрямой.
Клиника. Жалобы на боль в надлодыжечной области, здесь же заметна припухлость (при эпифизеолизе без смещения) или гематома (при наличии смещения). Степень деформации голени зависит от величины смещения. Пальпаторно устанавливается боль по линии росткового хряща или определяется смещение эпифиза. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет диагноз,
Лечение. При эпифизеолизах без смещения осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 4-8 нед. При эпифизеолизе со смещением производят одномоментную ручную репозицию под общим или проводниковым (у более старших детей) обезболиванием. На конечном этапе репозиции целесообразно производить небольшие ротационные движения стопой, что способствует адаптации поверхностей излома. Иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 4-8 нед, дозированная нагрузка — по окончании иммобилизации, полная — спустя 2-3 нед.
Переломы лодыжек.Переломы лодыжек относятся к наиболее частым повреждениям нижних конечностей, возникают преимущественно от непрямого механизма травмы (различают пронационно-отводящий, супинационно-приводящий и ротационный механогенез перелома).При прямом механизме травмы переломы носят оскольчатый характер, сопровождаются существенным повреждением мягких тканей. Характер смещения определяется направлением травмирующей силы. Все многообразие переломов в области голеностопного сустава с клинической точки зрения может быть разделено на несколько групп:
I. Изолированные переломы лодыжек (наружной или внутренней), переднего или заднего края дистального метаэпифиза больше-берцовой кости. Это группа переломов, при которых смещения, как правило, нет.
II. Переломы лодыжек, переломы лодыжек и переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости без Смещения.
III. Переломы лодыжек, переломы лодыжек и переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением.
IV. Переломо-вывихи стопы — сочетание переломов лодыжек, переломов лодыжек и переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости с разрывом дельтовидной связки или связок дистального межберцового сочленения со смещением стопы в передне-заднем направлении и кнаружи. С такими повреждениями больные могут поступать при отсутствии смещения — устранение смещения наступает самопроизвольно или при оказании первой помощи.
Клиника. Признаки повреждения в области голеностопного сустава: боль, припухлость, гематома, нарушение контуров сустава, нарушение функции — зависят от количества поврежденных анатомических образований и степени смещения. Важно выяснение механизма травмы и логическое предположение возможных повреждений с целенаправленным их диагностированием или исключением. Рентгенографическое исследование следует проводить в 2 проекциях. Особые трудности возникают при диагностике повреждения дистального межберцового сочленения.
Различают достоверные и вероятные признаки повреждения синдесмоза. К достоверным признакам относят межберцовый диастаз при отсутствии суперпозиции берцовых костей и расширение щели синдесмоза более 6 мм. К вероятным признакам повреждения относятся; наружный подвывих стопы, укорочение наружной лодыжки, смешение малоберцовой кости по длине и ротационные смещения. При подозрении на повреждение дистального межберцового сочленения необходимо провести рентгенографическое исследование при специальной укладке конечности — фасную рентгенограмму проводят в положении внутренней ротации голени на 25-30°. Отсутствие суперпозиции берцовых костей на рентгенограмме — абсолютный признак повреждения дистального межберцового сочленения.
Лечение. При переломах в области голеностопного сустава выбор метода лечения определяется характером повреждения.Лечение переломов лодыжек, переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости без смещения состоит в иммобилизации голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 2 мес при переломе лодыжек и 12 нед при переломе лодыжек и заднего или переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Стопу фиксируют под прямым углом при переломе лодыжек, в тыльной флексии при переломе заднего края и в подошвенной флексии при переломе переднего края дистального эпиметафиза. Степень подошвенного или тыльного сгибания небольшая. Через 1 мес разрешается дозированная нагрузка со стременем. Трудоспособность восстанавливается через 2, 5-3 мес при переломе лодыжек и через 3, 5-4 мес при переломе лодыжек и суставного конца большеберцовой кости.
Лечение переломов со смещением. При переломах со смещением проводят одномоментную ручную репозицию. Чаще сопоставление отломков проводят под местной анестезией, лучше применять проводниковое обезболивание, обеспечивающее мышечную релаксацию. При переломе лодыжек и смещении стопы кнаружи репозицию осуществляют следующим образом: ассистент фиксирует голень, хирург, захватив стопу руками, проводит легкое вытяжение по длине, несколько усиливает пронацию и отведение стопы, а затем быстрым движением приводит и супинирует стопу. Происходит отчетливое ощущение сопоставления. Для предупреждения вторичного смещения стопы в момент гипсования иммобилизацию вначале проводят U-образной гипсовой лонгеткой, которую фиксируют мягким бинтом. После затвердевания лонгеты мягкий бинт снимают и накладывают циркулярную гипсовую повязку. Длительность иммобилизации — 8 нед. Дозированная нагрузка возможна в гипсовой повязке со стременем через 5-6 нед после репозиции. Полная нагрузка с супинатором- через 10-12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-3, 5 мес.
Смещение большеберцовой кости: КОРРЕКЦИЯ!
