Слизистую оболочку полости рта осматривают при естественном свете, так как при искусственном освещении она меняет свою окраску и ряд элементов поражения можно не увидеть.
Стоматоскопия применяется для детального обследования отдельных участков слизистой оболочки с целью дифференциальной диагностики элементов поражения, изучения дна эрозии, язвы, поверхности веррукозных разрастаний, папул, бляшек и т.д. Эффективность диагностики повышается при окрашивании слизистой, например раствором Люголя (2%) или толуидинового голубого (1%).
Фотостоматоскопия предусматривает фотографирование очагов поражения при помощи специальных устройств.
Проба Шиллера—Писарева и йодное число Свракова.Методика исследования: высушить исследуемый участок слизистой десны, изолировать от слюны, обработать ватным тампоном, увлажненным раствором, содержащим 1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида и 40 мл дистиллированной воды. Окраска десны варьирует в зависимости от интенсивности воспаления. При здоровом периодонте слизистая оболочка десны окрашивается в соломенно-желтый цвет. Под влиянием хронического воспаления в десне резко возрастает количество гликогена, окрашиваемого йодом в коричневый цвет, который меняется от светло-коричневого до темно-бурого в зависимости от степени воспалительного процесса. По интенсивности окрашивания различают отрицательную пробу (соломенно-желтое окрашивание), слабоположительную (светло-коричневое) и положительную (темно-бурое). В истории болезни необходимо указать участки проведения пробы до лечения. После проведения курса лечения или во время курса проба должна проводиться на тех же участках. Это позволяет сопоставить результаты проб и судить об эффективности противовоспалительного лечения.
Пробу Шиллера—Писарева для объективизации можно выражать в цифрах (йодное число Свракова), оценивая окраску сосочков в 2 балла, окраску края десны в 4 балла и окраску альвеолярной десны в 8 баллов. Общую сумму баллов следует разделить на число зубов, в области которых проведено исследование (обычно 6). Слабо выраженный процесс воспаления — до 2,3 балла; умеренно выраженный процесс воспаления — от 2,67 до 5,0; интенсивный воспалительный процесс — от 5,33 до 8,0.
Проба с гематоксилином заключается в различной степени окрашивания слизистой оболочки гематоксилином в зависимости от ее состояния. Методика основана на способности ядер атипичных клеток эпителия интенсивно воспринимать краситель, состоящий из 1 г гематоксилина, 10 мл этилового спирта, 20 г триамидов квасцов, 200 мл дистиллированной воды. Приготовленным раствором смазывают слизистую в течение 2—3 минут. Нормальные клетки эпителия приобретают бледно-фиолетовый цвет, атипичные становятся темно-фиолетовыми. Участки гиперкератоза краситель не поглощают, а потому не изменяют своего вида. Наиболее высокая интенсивность окраски характерна для раковых клеток вследствие гиперхромности ядер. При этой пробе, как и при пробе Шиллера—Писарева, выделяют три степени негативности окраски слизистой. При гиперкератозе окрашивания не происходит.
Проба с толуидиновым голубым проводится аналогично. Нормальные клетки эпителия после обработки слизистой 1% раствором становятся голубыми, атипичные — темно-синими.
Люминесцентные методы предусматривают использование эффекта флюоресценции — вторичного свечения тканей при воздействии ультрафиолетовых лучей (Вуда).
Исследования с помощью люминесцентной техники проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20—30 см.
Здоровая слизистая дает бледное синевато-фиолетовое свечение; кератоз — тусклое желтое; гиперкератоз — голубовато-фиолетовое; воспаление — синюшно-фиолетовое, эрозии и язвы — темно-коричневое, красная волчанка — белоснежное.
Язык здорового человека флуоресцирует в оттенках от апельсинового до красного. У одних людей это отмечают по всему языку, у других только в передней его части.
Люминесцентное исследование широко используется при диагностике гиперкератозов, поскольку оно обладает высокой степенью надежности. Следует помнить, что многие косметические вещества (кремы, помада) и лекарственные препараты для местного применения (растворы метиленового синего, эозин, рибофлавин) также светятся в лучах Вуда, что может дезинформировать врача.
Цитологические методы исследования широко применяются в диагностике заболеваний слизистой оболочки. Забор материала может производиться различными путями. Проба Ясиновского, изучающая миграцию лейкоцитов в ротовую полость и количество слущенного эпителия, предполагает серию последовательных смывов с последующим подсчетом живых и погибших клеток крови — лейкоцитов. В норме обнаруживают 90—150 лейкоцитов (из них 20% мертвых) и 25—100 эпителиальных клеток.
Мазоквыполняется чаще со слизистой задних отделов полости, он позволяет оценить микрофлору зева и других участков. С поверхности очага поражения, в том числе со дна язвы, цитологический материал забирается при помощи мазков-отпечатков.
При необходимости исследования более глубоких слоев может производиться соскоб.
Пункция позволяет изучить клетки, полученные из глубоких участков полостных очагов поражения.
Гистологические исследования по своим методам стоят близко к цитологическим. Забор тканей производится путем биопсии, расширенной биопсии. Препараты получают методом тонких и ультратонких срезов после фиксации с последующим окрашиванием элементов строения клеток.
Биопсию выполняют скальпелем, иглами различных конструкций и трепанодиссекторами под местным обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики. Забранный биоптат должен включать не только срезанный участок, но и клинически нормальную ткань. Иссеченную ткань сразу помещают в фиксирующий раствор (этиловый спирт или 10% раствор формалина) и отправляют в патоморфологическую лабораторию.
Изучение препаратов методами световой микроскопии — достоверный источник информации о морфологических изменениях слизистой оболочки.
Гистохимические пробы с материалом биопсии основаны на способности различных структурных элементов клеток, ферментных систем, продуктов обмена веществ реагировать на те или иные красители. Эта способность легла в основу выявления активности ферментов (например, щелочной фосфатазы), нуклеиновых кислот (РНК, ДНК), минеральных веществ (кальция) и т.д.
Бактериологические методы исследования предполагают анализ микробной и грибковой флоры, полученной с участка поражения. Чаще всего для забора материала используется метод мазков-отпечатков, однако может применяться соскоб, мазок и другие способы.
При взятии материала необходимо соблюдать следующие правила. До забора мазков не применять никаких лекарственных полосканий, не чистить зубы, перед взятием мазков промывать полость рта теплой водой. Язвенную поверхность необходимо очистить марлевым тампоном, материал брать из глубины язвы и сразу направлять в лабораторию.
Материалом для лабораторных исследований с целью выявления грибов рода Candida является беловатый налет на слизистой оболочке. После фиксации и окрашивания проводят бактериоскопию, т.е. визуально идентифицируют микрофлору по характерной цветовой картине. Возможны также исследования активности роста бактерий, их чувствительности к лекарственным препаратам.
Заражение животных в эксперименте используется при изучении патогенной активности, контагиозности и других свойств микроорганизмов.
Вирусологические исследования основаны на серологических реакциях, способности зараженных клеток к агглютинации, флюоресценции (реакция иммунофлюоресценции), возможности заражения куриных эмбрионов.
Обнаружение элементов поражения на слизистой оболочке ротовой полости нередко требует общего обследования больного. Назначается клиническое исследование крови (развернутая формула, содержание сахара), мочи. Диагностическую информацию можно получить путем биохимических исследований крови (насыщенность витаминами, характеристика минеральных компонентов и прочее), слюны (ферментная активность лизоцима, содержание кальция, фосфора).
Аллергологическиеисследования проводятся при нарушении иммунного статуса (аппликационные пробы in vivo, подсчет клеток крови, тесты со стандартным набором аллергенов). Выясняют аллергологический анамнез, особое внимание обращают на отягощенную аллергологическими заболеваниями наследственность, склонность к аллергии больного в прошлом и настоящем, стараются определить возможную причину их возникновения и предполагаемый аллерген. Выявляют реакцию пациента на продукты питания, запахи, лекарства, бытовые и производственные химические вещества, а также на контакт с животными. Провокационные и парентеральные пробы исключают из арсенала методов обследования, поскольку они отличаются потенциальным риском развития осложнений.
Обязательная оценка индивидуальной реакции пациента на препарат должна проводиться при первичном использовании медикаментов (чаще всего анестетиков), особенно для парентерального введения. Проба на чувствительность ставится также при наличии в анамнезе у больного аллергических реакций на другие медикаменты. Кроме того, у носителей протезов при появлении субъективных ощущений или объективных изменений со стороны слизистой оболочки полости рта определяется уровень металлов в крови, электротоки в полости рта, реакция на компоненты пластмассы и других материалов.
Определение стойкости капилляров десны по Кулаженко основано на изменении времени образования гематом на слизистой оболочке десны при постоянном диаметре вакуумного наконечника (5—7мм) и отрицательном давлении. При разрежении 720—740 мм рт.ст. (40—20 мм рт.ст. остаточного давления) экстравазаты во фронтальном участке в норме возникают за 50—60 с, в других отделах за большее время. Так, у жевательных зубов гематомы появляются через 70—100 с. При патологии тканей периодонта (пародонта) время образования экстравазатов снижается в 2—5 и более раз. Пробу применяют в качестве объективного теста для наблюдения за динамикой изменения проницаемости сосудов в процессе лечения и диспансеризации больных.
Особая настороженность должна проявляться в случаях возможного социального риска или угрозы для жизни больного. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач-стоматолог строит действия, включающие следующие общие правила:
1. Прием каждого больного осуществляется с использованием индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.
2. Первичный осмотр слизистой оболочки полости рта проводится только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До проведения специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпация элементов поражения не проводится.
3. Во всех сомнительных случаях, к которым относится первичное выявление элементов поражения на слизистой или отсутствие эффекта лечения ранее обнаруженного изменения мягких тканей, больного необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ-инфицирование. Данная рекомендация обусловлена тем, что даже клинически четкая местная картина заболевания может сопутствовать общей тяжелой или контагиозной болезни (например, герпетические высыпания при СПИДе, афтоподобная бляшка при сифилисе).
4. Выявление положительных серологических реакций крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения служит показанием для лечения больного в специализированном учреждении. Аналогично обстоит дело при выявлении возбудителя туберкулеза. ВИЧ-инфицированные обслуживаются в центрах СПИД, однако необходимую помощь могут получать и у стоматолога, о чем должен помнить каждый врач поликлинического приема.
5. Первичное выявление язвы с уплотненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7—10 дней) требует консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга, сопровождающейся цитологическим либо гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественного процесса применяются хирургические методы лечения.
6. Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий онкологические или контагиозные заболевания, служит основанием для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.
Первичные морфологические элементы. Пятно — изменение окраски на ограниченном участке кожи или слизистой оболочки. По происхождению пятна бывают воспалительного (эритемы, розеолы) и невоспалительного (пигментные, сосудистые, родинки) характера.
Папула — узелок — ограниченное уплотнение слизистой оболочки размером 0,5-2 мм в диаметре. В основе его развития лежит бесполостное скопление плотного инфильтрата. При красном плоском лишае поверхностные слои эпителия ороговевают, а благодаря постоянной влаге происходит мацерация, отчего папулы в полости рта приобретают белесоватый цвет. Форма папул может быть полушаровидная, плоская остроконечная. Папулы больших размеров называются бляшками. В полости рта папулы встречаются при хронических заболеваниях инфекционного и неинфекционного происхождения.
Пузырек — ограниченное скопление жидкости в виде полостного образования размером от 2 до 5 мм. Образование от 5 мм и более называется «пузырь». Располагаются они в эпителиальном слое. Заживают без рубца. Пузырек, наполненный гнойным содержимым и окруженный воспалительным инфильтратом, называется «гнойничок». Пузырьковые элементы на слизистой оболочке редко наблюдаются, так как вследствие постоянной механической травмы слизистой оболочки они быстро лопаются, образуя эрозии, по краям которых можно видеть обрывки покрышки пузыря.
Вторичные морфологические элементы. Эрозия — поверхностный дефект слизистой оболочки в пределах эпителия. Заживает без рубца. Образуется после вскрытия пузыря.
Афта — поверхностное нарушение слизистой оболочки, чаще округлой или овальной формы, желтовато-белого цвета и окруженное ярко гиперемированным ободком. Заживает без рубца. Является характерным элементом поражения при афтозных стоматитах. Встречается при желудочно-кишечных заболеваниях, заболеваниях сердечно-сосудистой и нервной систем.
Язва — глубокое поражение слизистой оболочки, захватывающее собственный слой слизистой оболочки и более глубокие слои. Заживает с образованием рубца. Причина возникновения язвы может быть самая различная: механическая травма, лучевая, химическая, температурная, трофическая язва, искусственно вызванная, специфическая и вследствие распада злокачественного новообразования.
Рубец — возникает на месте глубокого поражения слизистой оболочки. Рубец, возвышающийся над уровнем слизистой, называется гипертрофическим, втянутый, сопровождающийся атрофией и истончением слизистой оболочки,- атрофическим.
Корка — это ссохшийся экссудат. Возникает при обратном развитии пузырьков, пустул. В зависимости от характера экссудата корки могут быть серозными, кровянистыми, гнойными и серозно-гнойными.
Трещина — дефект щелевидной формы, чаще возникает в складках при воспалительной инфильтрации в области красной каймы губ, углов рта. Глубина трещин может быть различной. Трещина образуется на месте травмы или хронического воспалительного процесса.
Чешуйка образуется при воспалительных процессах, сопровождающихся усиленным ороговением эпителия, что имеет вид наслоившихся друг на друга чешуек (роговых пластинок). Поверхностные чешуйки ороговевшего эпителия утрачивают между собой связь и отторгаются. Это называется шелушением.
Кератоз — наслоение плотных роговых масс белого цвета на ограниченном участке, не удаляемое при поскабливании. Наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся ороговением поверхностного эпителия (лейкоплакия, красный плоский лишай, красная волчанка и др.).
В случаях, когда на слизистой оболочке наблюдается высыпание одного какого-либо морфологического элемента, говорят о мономорфном поражении слизистой оболочки. При сочетании различных первичных элементов, как, например, пятна и пузырьки, пятна и бляшки и т. д., говорят о полиморфном поражении. Появление какого-либо одного элемента поражения в разное время создает клиническую картину ложного полиморфизма, так как один элемент только появился, а другой находится в стадии заживления. Например, пузырек, эрозия и корка или инфильтративное пятно, язва и рубец. Несмотря на кажущийся полиморфизм, поражение в данном случае мономорфно.
Тактика врача-стоматолога при заболеваниях слизистой оболочки полости рта| Дентал ТВ
