самоё важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности есть воздух принятия, терпеливых усилий и уважения в понимании. Большая часть работ по психотерапии – высказывают ли они гуманистические идеи, психодинамическую ориентацию либо когнитивно-бихевиоральное предпочтение – подчеркивают стиль отношенияй, намерено адаптированный к лечению депрессивных больных. Не смотря на то, что фундаментальный принцип настоящей книги пребывает в том, что лишь терапевтической позиции не хватает для ответа терапевтических задач с некоторыми терапевтическими группами (к примеру, параноиками и психопатами), я отмечу, как серьёзной есть терапевтическая позиция при лечении депрессивных больных. Потому, что эти больные имеют “радар” для узкой проверки собственных отвержения и опасений критики, терапевт обязан намерено стремиться быть неосуждающим и эмоционально постоянным.
Анализирование догадок больного о неизбежном отвержении и познание его рвения быть “хорошим” в целях его предотвращения образовывает солидную часть работы с депрессивной личностью. Для прекрасно функционирующих больных известная аналитическая кушетка особенно нужна, поскольку скоро помещает такие темы в фокус терапии*. Одна юная дама, которую я в один раз лечила (у нее не было манифестных депрессивных признаков, но темперамент пациентки был депрессивно организован) явилась настоящим специалистом в чтении моих проявлений. В то время, когда мы трудились лицом к лицу, она была скоро опровергнута в собственных ожиданиях, что я критична и отвергаю ее. Наряду с этим она кроме того не осознавала, что имела подобные опасения. Пациентка показала такое умение в этом мониторинге, что моя простая внимательность к чьему-либо пристальному взору не сработала. В то время, когда ответ пациентки применять кушетку отнять у нее возможности яркого контакта глазами, она поразилась происхождению неожиданного сомнения: стоит ли сказать о некоторых темах. Ей показалось, что я не одобрю ее.
Кроме того в тех обстановках, в то время, когда применение кушетки нежелательно, существуют ведения беседы и такие способы усаживания, каковые минимизируют возможности к визуальному поиску так, что больные выявляют, как их бдительность имеет хронический и непроизвольный темперамент. Одна моя сотрудник продолжительно сопротивлялась предложению задать вопрос собственного особенно проницательного депрессивного больного о возможности применения кушетки. В итоге, по окончании того, как жизнь поддержала мои доводы, она дала согласие. в один раз вечером, в то время, когда она трудилась с больным, в ее офисе в связи с непредвиденными событиями погас свет, и они решили продолжить сессию в темноте. Лишенные возможностей визуальной проверки, его терапевт и клиент сделали то же самое открытие, что и моя депрессивная пациентка.
По очевидным обстоятельствам, с более нарушенными больными действенная терапия требует противоположных условий. Их предположения о собственной недостойной любви и кошмарах отвержения так основательны и Эго-синтонны, что, не владея свободой шепетильно смотреть за лицом терапевта и без подтверждения недействительности собственных наихудщих страхов, они будут через чур тревожны, дабы сказать вольно. Быть может, что терапевт обязан выделить достаточно времени тому, дабы показать принятие, перед тем как кроме того сознательные ожидания отвержения у депрессивных больных смогут стать открытыми постепенному исправлению и тщательной проверке.
Императивом в работе с депрессивными больными есть необходимость изучения и интерпретирования их реакции на сепарацию – кроме того на сепарацию от терапевта, связанную с маленьким молчанием. (Долгого молчания направляться избегать. Оно вызывает у больного переживания собственной неинтересности, малоценности, безнадежности, растерянности.) Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их оставляют, и несчастливы в одиночестве. Еще серьёзнее, что они переживают утрату – в большинстве случаев неосознанно, но родные к психотическому уровню делают это время от времени сознательно – как подтверждение их нехороших личных особенностей. “Должно быть, вы покидаете меня, по причине того, что испытываете отвращение ко мне”. Либо: “Вы оставляете меня, дабы избежать моего ненасытного голода”. Либо: “Вы проводите время со мной, дабы наказать меня за мою безнравственность”. Все это варианты депрессивной темы базовой несправедливости. Крайне важно с пониманием относиться к тому, как тревожащим для депрессивных больных являются простые утраты, но не менее важно да и то, терапевт интерпретирует их.
Х. Сэмпсон (H. Sampson, 1983) цитирует изучение терапий двух подобранных депрессивных пациенток, каковые лечились аналитически в течении однообразного промежутка времени. В первой модели подчеркивалась эмпатия, оплакивание и принятие непережитых утрат, а во второй внимание в основном обращалось на неосознаваемую вину и патогенные убеждения довольно самого себя. В интервью, совершённом через год по окончании окончания курса лечения, каждую даму просили оценить собственный лечение. Первая пациентка была полна признательности к терапевту, чью преданную заботу она обрисовала в горячей и идеализирующей манере. Но она еще оставалась депрессивной. Вторая пациентка заявила, что у нее не осталось живых воспоминаний об анализе, не смотря на то, что, быть может, что он был в полной мере успешным. В целом возможно сообщить: она не была настроена на пение дифирамбов собственному аналитику, но произвела на интервьюеров чувство уверенности в себе и самообладания и сейчас была достаточно удовлетворена собственной судьбой.
Эта исследовательская находка подчеркивает все значение раскрытия внутренних фантазий довольно себя самого, а не только прошлых сепараций и оплакивания настоящих. Она говорит о том, что базальное безоценочное принятие может служить необходимым условием терапии депрессивных людей, но, однако, оно есть недостаточным. Это открытие кроме этого поднимает серьёзные вопросы кратковременной личной терапии с депрессивными больными. Лечение, которое ограничено определенным числом сессий, часто снабжает желанный комфорт на протяжении больных эпизодов клинической депрессии. Но ограниченный по времени опыт в итоге возможно ассимилирован депрессивным индивидом как взаимоотношения, каковые травматически прервались, тем самым подтверждая убежденность больного, что он недостаточно оптимален, дабы вдохновить привязанность.
Помимо этого, принудительное кратковременное лечение возможно рассмотрено как подтверждение предположения больного о собственной патологической зависимости, потому, что клиницисты довольно часто воображают кратковременную терапию как способ выбора. Депрессивное заключение, что кратковременное лечение “разумеется, трудится с другими больными, но оно не для таковой глубокой ямы, как я”, подрывает самооценку, даже в том случае, если при кратковременном лечении удается улучшить состояние больного. При работе с депрессивными клиентами в тех случаях, в случае если требуется резкое окончание лечения, в особенности принципиально важно заблаговременно предотвратить подобную ожидаемую интерпретацию больным значения утраты.
Тенденция, которую я отметила у начинающих терапевтов при лечении депрессивных клиентов, содержится в их склонности избегать уходов в отпуск и отмен сессий, если они не были заблаговременно запланированы, из-за жажды обезопасисть собственных больных от переживания избыточной боли. Практически, большая часть из нас начинает вести себя невротически уступчиво и великодушно, стремясь обезопасисть отечественных депрессивных больных от страданий. Но депрессивным людям нужна легко постоянная забота. Они вправду нуждаются в осознании того факта, что терапевт возвратится по окончании расставания. Им нужно знать, что их голод не ведет к отчуждению терапевта и что их бешенство в связи с тем, что терапевт оставляет их, не разрушает взаимоотношений. Освоить эти уроки без предшествующего переживания утраты нереально.
В случае если контакт депрессивных больных с бешенством и другими негативными эмоциями поощряется, они часто растолковывают, из-за чего не смогут рискнуть и подметить собственную враждебность по отношению к терапевту: “Как я могу разгневаться на того, кто так очень сильно мне нужен?”. Крайне важно, дабы терапевт не поддерживал аналогичных рассуждений. (К сожалению, потому, что их личные убеждения подобны убеждениям больных, терапевты с депрессивной чувствительностью смогут разглядывать подобные замечания как имеющие подлинный суть.)
Вместо этого направляться обратить внимание на то, что этот вопрос содержит скрытое предположение, что бешенство ведет к расставанию с людьми. Для депрессивных индивидов довольно часто делается открытием, что свобода при допуске негативных эмоций увеличивает интимность, тогда как отсутствие контакта и состояние фальши с данными эмоциями ведет к изоляции. Бешенство противоречит обычной зависимости лишь в том случае, если человек, от которого переживается зависимость, реагирует на это патологически – событие, которое определяет детский опыт многих депрессивных больных. Но это событие не есть верным для взаимоотношений с более зрелыми людьми.
Терапевты довольно часто выявляют, что их упрочнения, направленные на смягчение ощущения собственной “плохости” у депрессивных больных либо игнорируются, либо воспринимаются парадоксально. Поддерживающие комментарии по поводу погруженности клиентов в состояние нелюбви к самим себе приводят к усилению депрессии.
Механизм, при помощи которого больной трансформирует хорошую обратную сообщение в атаки против себя, действует приблизительно следующим образом: “Каждый, кто вправду знает меня, не имеет возможности сообщить мне таких хороших вещей. Должно быть, я одурачил терапевта, и сейчас он считает, что я хороший человек. А я плохой, по причине того, что одурачил для того чтобы приятного человека. К тому же, любой помощи с его стороны нельзя доверять, по причине того, что этого терапевта легко ввести в заблуждение”. Хаммер (Hammer, 1990) обожает цитировать по этому поводу Брюзгу Маркса (Groucho Marx), что в большинстве случаев повторял, что не заинтересован во вступлении в любой деревенский клуб, что желал бы видеть его своим участником.
В случае если похвала ведет к таким неожиданным итогам, то что же возможно сделано для улучшения самооценки депрессивной личности? Эго-психологи дают весьма хороший совет: не поддерживайте Эго, нападайте супер-Эго. К примеру, человек упрекает себя в зависти к успеху приятеля, а терапевт отвечает, что зависть есть обычной чувством, и, потому, что больной не реализовал ее в поведении, он может скорее поздравить себя, чем осуждать. В этом случае больной может отреагировать немногословным скептицизмом. Но, в случае если терапевт сообщит: “Итак, что же в этом для того чтобы страшного?”, либо спросит его, не пробует ли больной стать чище Всевышнего, либо соответствующим тоном скажет: “Вы соединились с человеческим родом!”, тогда больной, быть может, сможет принять данное сообщение. В случае если интерпретации терапевта выражаются критическим тоном, они легче переносятся депрессивными личностями (“Если она осуждает меня, значит, должна быть какая-то правда в том, что она говорит, потому, что я знаю, что я в действительности в чем-то нехорош”) – кроме того в то время, когда критике подвергается критический интроект.
Второй нюанс сензитивного лечения депрессивных больных содержится в готовности терапевта осознавать определенные поступки как успехи в ходе развития, в то время как для других больных такое же поведение есть сопротивлением. К примеру, многие больные высказывают негативные реакции на лечение тем, что отменяют сессии либо не приносят оплаченный чек. Депрессивные люди так стараются быть хорошими, что в большинстве случаев приблизительно ведут себя в роли больного. Так приблизительно, что уступчивое поведение возможно законно рассмотрено как часть их патологии. Возможно сделать маленькие пробоины в депрессивной ментальности, трактуя отмену больным сессии либо задержку оплаты как его победу над страхом, что терапевт отплатит за мельчайшие проявления оппозиции. С весьма кооперативными больными терапевт может ощущать искушение и оценить собственную успех. Но в случае если депрессивный человек ни при каких обстоятельствах не вел себя в сопернической и эгоистической манере, терапевту направляться разглядеть этот паттерн как заслуживающий изучения.
В целом, терапевты характерологически депрессивных больных должны разрешать а также приветствовать рассеивание клиентами их ореола. Приятно быть идеализируемым, но это происходит не в лучших заинтересованностях больного. Терапевты на ранних этапах терапевтического перемещения знали, что гнев и критика депрессивных больных на клинициста говорит об их прогрессе. В то время они осознавали это более либо менее “гидравлически”. Современные же аналитики расценивают этот процесс с позиций самооценки. Депрессивные люди нуждаются в постепенном оставлении позиции “снизу” и видении терапевта как простого, имеющего недостатки людской существа. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.
Наконец, в том месте, где это разрешают опытные события, направляться разрешить депрессивным больным самим решать вопрос об окончании лечения. Кроме этого нужно покинуть дверь открытой для вероятного обращения в будущем и заблаговременно проанализировать каждые препятствия, каковые смогут показаться у клиента в будущем в связи с обращением за помощью (довольно часто возможно услышать: больные опасаются, что повторное обращение за лечением говорит о поражении, которое разочарует терапевта, потому, что говорит о неполном “исцелении”). Потому, что обстоятельства дистимии так довольно часто включают в себя необратимые сепарации (каковые вместо переживания безопасности при условии доступности осознающего родителя, приводят к тому, что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрессивные рвения) окончательная фаза лечения депрессивных больных должна быть осуществлена с гибкостью и особой заботой.
8 Показателей Скрытой Депрессии, Которая Возможно у Любого
