2.1. Дополнительные клинические исследования в связи с кровотечением в родах.
2.2. Ожидаемые осложнения в связи с кровотечением в родах.
2.3. Дополнения к плану ведения родов в связи с кровотечением в родах.
2.4. Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с кровотечением в родах.
2.5. Дополнительные консультации в связи с кровотечением в родах:
- клинические дифференциально-диагностические признаки при патологии, сопровождающейся кровотечением во время беременности поздних сроков и в родах;
- нормальные показатели системы гемостаза во время беременности;
- фазы геморрагического шока;
- особенности геморрагического шока в зависимости от патологии, вызвавшей кровотечение;
- экспресс-диагностика нарушений гемостаза;
- характеристика трансфузионных сред для лечения геморрагического шока;
- объем инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях и соотношение между инфузионными средами;
- лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
2.1. Дополнительные клинические исследования в связи с кровотечением в родах:
- определение следующих показателей гомеостаза: объем циркулирующей крови (ОЦК), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), частота и качество пульса, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД) и его качество. Состояние кожи – температура, цвет, капиллярное наполнение. Самочувствие – жажда, состояние сознания, почасовой диурез;
- определение показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови по методу Ли-Уайта, определение концентрации фибриногена по методу Рутберга, при возможности – исследование коагулограммы (фибриноген, протромбиновый индекс, протромбиновое время, количество свободного гепарина, антитромбин III, число тромбоцитов);
- исследование гемограммы – гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, цветной показатель, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.
2.2. Ожидаемые осложнения в связи с кровотечением в родах:
1. Ожидаемые осложнения для матери – развитие геморрагического шока и смерть роженицы.
2. Ожидаемые осложнения для плода – анемия, шок, внутриутробная гипоксия и интранатальная гибель плода.
2.3. Дополнения к плану ведения родов в связи с кровотечением в родах:
Уточнить причину кровотечения. Возможны:
- предлежание плаценты;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- шеечно-перешееное предлежание плаценты;
- шеечная или шеечно-перешеечная беременность;
- разрыв матки;
- патология шейки матки.
Предлежание плаценты:
1. Если имеется частичное предлежание плаценты, хорошая родовая деятельность при раскрытии не менее 3-4 сантиметров – произвести амниотомию.
2. Если кровотечение остановилось, роды вести через естественные родовые пути с иглой в вене (кровопотеря не более 200-300 мл).
3. Для профилактики последового и раннего послеродового кровотечения в конце 2-го периода в/венно ввести 1,0 мл метилэргометрина в 20,0 мл 40% глюкозы.
4. После рождения плода произвести ручное отделение плаценты и тщательное обследование полости матки под общим обезболиванием.
5. В послеродовом периоде продолжить наблюдение за состоянием тонуса матки, выделениями из половых путей, вводить сокращающие маточные средства 2-3 раза в сутки (окситоцин, маммофизин, гифотоцин по 0,5-1,0 мл).
6. Профилактика послеродовых инфекционных заболеваний (послеродового эндометрита).
7. При полном предлежании плаценты, однократной кровопотере в 300-400 мл, профузном кровотечении, часто повторяющихся небольших кровотечениях и малом раскрытии маточного зева, сочетании предлежания с поперечным положением плода, тазовом предлежании, разгибании головки и другой акушерской и соматической патологии – родоразрешить операцией кесарева сечения.
8. При оперативном родоразрешении разрез на матке должен быть корпоральным (может быть поперечным в нижнем сегменте, но плацента не рассекается, а отслаивается).
9. Восполнение кровопотери должно быть начато до операции, продолжено во время операции, при необходимости – после операции.
10. После извлечения плода оценить состояние нижнего сегмента, тщательно осмотреть плаценту, место прикрепления (возможность истинного приращения, шеечного предлежания).
11. При диагностировании истинного приращения плаценты, шеечного предлежания, массивной кровопотере, сопровождающей операцию, плохом сокращении нижнего сегмента произвести экстирпацию матки.
Шеечно-перешеечное предлежание плаценты.
Шеечная (ШБ) или шеечно-перешеечная беременность (ШПБ):
1. Если при вскрытии брюшной полости диагностируется истинная шеечная беременность – шейка матки вмещает все плодное яйцо, а маленькое тело матки с придатками «сидит» на растянутой шейке, прежде всего разберитесь в топографии. Учтите большие трудности в предстоящей экстирпации матки, которая неизбежно сопровождается обильным кровотечением. Привлеките к участию в операции опытного специалиста.
2. Организационные мероприятия в ходе операции по поводу ШБ и ПШБ: операция кесарева сечения и удаления матки должна производиться высококвалифицированными врачами из-за больших технических трудностей, полное обеспечение анестезиологической и гематологической службами, наличие свежей донорской крови и кровозамещающих растворов. Если имеется специальная городская гематологическая служба, то ее вызов для квалифицированной диагностики и лечения синдрома ДВС обязателен. Оптимальный подбор ассистирующих лиц. Желательно участие хирурга, имеющего опыт операций на сосудах. В хирургической наборе должны быть инструменты и материалы для сосудистых вмешательств.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП):
1. Показано родоразрешение операцией кесарева сечения.
2. При диагностировании маточно-плацентарной апоплексии во время кесарева сечения – объем операции расширить до ампутации матки, при развитии ДВС-синдрома – экстирпация матки.
3. Выполнение операции кесарева сечения производить одновременно с трансфузией теплой или свежецитратной крови в сочетании с кровезаменителями низкой массы (реополиглюкин, полидез, желатиноль, гемодез). Интенсивное проведение противошоковых мероприятий необходимо осуществлять путем трансфузии жидкостей в две, три вены струйно, а в последующем при стабилизации АД – капельно.
4. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь при незначительной отслойке нормально расположенной плаценты, небольшой кровопотере, удовлетворительном состоянии роженицы, в конце первого периода родов. В этом случае производится амниотомия, и роды заканчиваются наложением акушерских щипцов.
5. При родоразрешении через естественные родовые пути произвести ручное отделение плаценты с тщательной одновременной ревизией полости матки для исключения нарушения целостности матки в месте отслойки плаценты.
6. На протяжении 2-6 часов после родов с целью профилактики гипотонического послеродового кровотечения необходимо введение сокращающих маточных средств (в/в окситоцин, метилэргометрин).
7. Профилактика послеродовых инфекционных заболеваний (послеродового эндометрита).
Свершившийся разрыв матки:
1. Немедленное чревосечение с одновременным переливанием одно-групповой одно-резусной крови малых сроков хранения (еще лечше теплой донорской или свежецитратной) и кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, полидез, желатиноль, плазма, альбумин, протеин).
2. Производство операции показано под эндотрахеальным наркозом и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
3. После вскрытия брюшной полости – удаление плода и последа, жидкой крови, сгустков, мекония, околоплодных вод, тщательный осмотр матки и соседних органов (мочевой пузырь, кишечник), которые могут быть повреждены, особенно при насильственных разрывах матки.
4. Объем оперативного вмешательства (зашивание разрыва, ампутация или экстирпация) определяется индивидуально, в зависимости от характера разрыва, фактора времени, общего состояния.
5. Экстирпация матки показана при разрыве нижнего сегмента с образованием гематомы в параметральной клетчатке, отрыве матки от влагалищных сводов, инфицированности, а в остальных – надвлагалищная ампутация, при локализации в области дна матки после иссечения размозженных тканей – ушивание.
6. При терминальных состояниях операция проводится в три этапа:
- параллельно с проведением реанимационных мероприятий лапаротомия и временный гемостаз путем наложения кровоостанавливающих зажимов или перевязка магистральных сосудов матки;
- операционная пауза и продолжение мероприятий по выведению из шока и терминального состояния до повышения АД в пределах 95-100 мм рт. ст.;
- выполнение показанного объема оперативного вмешательства.
7. После окончания операции ИВЛ должна проводиться до стабилизации устойчивой гемодинамики, одновременное продолжение инфузионно-трансфузионной терапии шока.
8. Выполнение всех реанимационных мероприятий должно проводиться одновременно: остановка кровотечения, полное обезболивание, длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
9. При разрыве по рубцу (широкий рубец, истонченный на значительном протяжении, корпоральное кесарево сечение с нагноением операционной раны с обширным рубцово-спаечным процессом, маточно-брюшно-стеночный свищ, гипотоническое состояние матки) также показано удаление матки.
2.4. Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с кровотечением в родах:
1. При оперативном родоразрешении показан эндотрахеальный наркоз, так как в большинстве случаев операция проводится по экстренным показаниям.
2. При родоразрешении через естественные родовые пути для проведения операции ручного отделения плаценты и ручного обследования полости матки показан легкий комбинированный эфирно-кислородный или закисно-кислородный наркоз в сочетании с триленом или сомбревином.
3. В случае невозможности дачи наркоза с целью обезболивания ввести в/в медикаментозную смесь: 1,0 мл 2%-раствора промедола и 2,0 мл 1%-раствора димедрола.
40 неделя беременности — как проходят роды, можно ли есть во время родов?
