Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения ребенка, непосредственно в родильном зале, в первые 30 мин после родов, с учетом состояния новорожденного и роженицы. Медперсонал оказывает помощь при первом прикладывании младенца к груди матери. Длительность первого контакта должна быть не менее 30 мин. Данные рекомендации содержатся в Приказе № 345 МЗ РФ «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах».
Следует подчеркнуть, что раннее прикладывание к груди, которое в настоящее время является общепринятым в большинстве стран, не выполняет сколько-нибудь значимой функции питания. Среднее количество молозива, поступающего к ребенку, составляет около 2 мл. Вместе с тем, даже это количество молозива играет важную роль в становлении иммунологической защиты и снижении заболеваемости новорожденных, является важным моментом стимуляции лактации и обеспечения ее успешности и длительности. Наконец, имеются убедительные подтверждения роли раннего прикладывания в первичной адаптации новорожденного к внешнему миру и индуцировании психологической связи — привязанности матери и ребенка.
Первое прикладывание новорожденного к груди матери сочетается с осуществлением процедуры кожного контакта матери и ребенка. С этой целью новорожденного ребенка выкладывают голеньким на живот матери и накрывают стерильной простыней еще до окончания пульсации пуповины. После окончания пульсации ребенка забирают с живота, проводят первичную обработку пуповины, а затем снова возвращают ребенка на верхнюю часть живота матери. Для обеспечения успешного кожного контакта и завершения первого прикладывания к груди новорожденного лучше не обмывать водой, а также отложить все остальные процедуры (например, закапывание капель в глаза). Ребенка, лежащего на животе, мать придерживает рукой. Постепенно начинает выявляться «поисковое поведение» ребенка. Оно выражается в сосательных движениях, поворотах головки и ползательных движениях конечностей. Если ребенок не очень активен, поисковые движения его губ и головки можно стимулировать мягким поглаживанием кожи около рта. В течение первых 0,5-2 ч большинство новорожденных способны самостоятельно найти и захватить ареолу материнской груди без помощи матери.
Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка на груди более двух часов нецелесообразно, так как он будет только спать. Важно указать, что прикладывание ребенка к груди и/или создание кожного контакта через 2-3 ч после родов значительно менее эффективно, чем прикладывание к груди в первые 30 мин после родов.
Раннее прикладывание ребенка к груди не только стимулирует образование и секрецию молока, но также способствует более быстрому отхождению плаценты, профилактике послеродовых кровотечений у рожениц, а также формированию нормальной микрофлоры кишечника, адекватного иммунного ответа и ускорению отхождения мекония у новорожденных.
Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенкаочень ограничены. Они включают: наследственные энзимопатии, препятствующие усвоению молока (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа), тяжелые формы врожденных пороков развития (волчья пасть, заячья губа и др.). Вскармливание грудным молоком не рекомендуется также, если кормящая мать принимает цитостатики, антитиреоидные средства, гормональные препараты.
Важное значение для полноценной лактации имеет режим «свободного вскармливания» с первого дня жизни ребенка, под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Однако в нашей стране в течение многих лет основным подходом к вскармливанию детей было кормление строго по часам, с соблюдением вначале 3-х часового, а затем 3,5-часового перерыва между кормлениями. В последние годы произошел пересмотр этих рекомендаций, и в настоящее время признана существенно большая эффективность «свободного» вскармливания, или вскармливания по «требованию ребенка», чем вскармливания по часам. Исследования показали, что при свободном вскармливании объем лактации в первую неделю после родов в 1,5 и более раза выше, чем при вскармливании по часам, при этом «удельное» содержание (т.е. содержание в расчете на 1 мл молока) белков, жиров, витаминов, активность ряда ферментов не ниже, а в ряде случаев выше, чем при вскармливании по часам. Следствием этого является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ. Тенденция к большему объему лактации и большей секреции с молоком пищевых веществ при свободном вскармливании, чем при вскармливании «по часам», сохраняется и в последующие периоды лактации.
Свободное вскармливание оказывает положительное влияние на становление лактации, длительность грудного вскармливания, состояние здоровья и физическое развитие ребенка, его психоэмоциональное развитие.
Частота кормления при свободном вскармливании зависит от активности сосательного рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может «требовать» от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 мин и более. К концу первого месяца жизни частота кормления обычно снижается до 7-8 раз и уменьшается продолжительность кормления.
Сразу после перевода матери и ребенка из родильного зала в послеродовое отделение, при отсутствии противопоказаний к кормлению грудью вообще и к свободному вскармливанию в частности, должно быть обеспечено совместное пребывание матери и новорожденного в палате «мать-дитя», где кроватка ребенка размещается непосредственно около кровати матери. Матери предоставляется возможность общаться с ребенком в первые же часы после родов. Она может находиться с ним в одной палате, спать вместе с ним, кормить грудью, в случае необходимости мыть, брать на руки.
Для ребенка совершенно безопасно спать с матерью в одной постели. Она чутко реагирует на своего малыша, на любое его шевеление или звук, изданный им. Мать может продолжать спать под резкий звук будильника, но любой писк ребенка заставляет ее проснуться. Она может лечь на малыша и причинить ему вред только в том случае, если серьезно больна, приняла снотворное или находится в состоянии опьянения. С момента поступления новорожденного в палату совместного пребывания начинается длительный процесс их взаимного приспособления и взаимного обучения грудному вскармливанию. Этот процесс может быть сложным и утомительным. Персонал родильного дома, а также родственники должны оказать при этом максимальную поддержку матери как через адекватное обучение, так и через внушение уверенности в успешности вскармливания. Все женщины независимо от подготовки и прогноза лактации в период беременности сразу после родов должны обучаться кормлению грудью в условиях пребывания в палате «мать-дитя».
Наибольшую сложность при свободной системе вскармливания представляет правильная трактовка матерью крика ребенка. Даже в первые недели жизни причинами крика могут быть и неудобное положение, и раздражение от мокрой пеленки, и требование общения. В любом случае крик представляет собой призыв к материнскому вниманию, и мать должна научиться дифференцировать его. Для женщины такой режим, безусловно, более утомителен, но она должна понимать, что он является временным, а выигрыш исключительно значим. Он обеспечивает надежное формирование лактации и полноценное обеспечение ребенка идеальным питанием на длительный срок.
Следует еще раз подчеркнуть, что в отличие от прежних рекомендаций, исключавших ночное кормление детей, (исходя из представлений о том, что в ночное время желудок ребенка должен отдыхать), свободный режим вскармливания предусматривает сохранение ночных кормлений. Это обусловлено многочисленными наблюдениями, показавшими, что ночные кормления являются прекрасным средством поддержания лактации, поскольку именно ночью в гипофизе вырабатывается больше пролактина, основного гормона, стимулирующего лактацию, чем днем. Поэтому ночью ребенка следует кормить столько, сколько он захочет. Для осуществления ночных кормлений матери проще всего брать ребенка к себе в постель, чтобы он мог сосать грудь во время сна, не доставляя ей хлопот.
Концепция свободного вскармливания предусматривает свободный выбор ребенком не только частоты кормлений, но и их длительности. Это положение не согласуется с прежними представлениями отечественных педиатров, которые рекомендовали держать детей у груди не более 20 мин. Эта точка зрения была основана на представлении о том, что длительное сосание может вызвать трещины и воспаление сосков. Однако в настоящее время установлено, что истинной причиной трещин сосков чаще всего является неправильное положение младенца у груди и неправильный захват им соска. Вместе с тем ограничение длительности сосания может вести к тому, что ребенок не насытится и не получит «заднего» молока, которое необходимо ему для нормального роста. Это, в частности, относится к так называемым «ленивым» сосунам, которые, в отличие от «активных сосунов», которые насыщаются за 10-20 мин, могут сосать грудь более 30 мин. Кроме того, потребность в контакте с матерью и сосание груди может нередко носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения ребенка.
Для успешного грудного вскармливания, особенно в первые дни, крайне важно исключить допаивание ребенка водой, глюкозой и т.п. Грудное молоко содержит до 80-90% воды, и при достаточном уровне лактации полностью обеспечивает ребенка в жидкости даже в условиях жаркого климата. Введение же любой дополнительной жидкости может уменьшить количество молока, которое потребляет ребенок, поскольку центры жажды и «сытости» в головном мозгу у новорожденных практически совпадают и удовлетворяются одновременно. Поэтому допаивание младенца может создавать у него ложное чувство насыщения и отказ от груди.
Как было уже отмечено, одним из условий полноценной лактации является соблюдение гигиенических правил ухода за грудной железой, в частности, ее мытье. Мытье груди до и после каждого кормления приводит к разрушению естественного защитного слоя. При частом мытье груди с мылом кожа пересыхает, что может стать причиной образования трещин на сосках. Кроме того, при свободном режиме у женщин просто нет времени мыть грудь перед каждым кормлением, поэтому такая рекомендация может осложнить грудное вскармливание и стать причиной отказа матери кормить ребенка грудью. В связи с этим мыть грудь следует не чаще, чем мать принимает общий душ или ванну, т.е. 1-2 раза в день. В то же время, чтобы сохранить кожу груди здоровой, лучше всего перед кормлением и после него обрабатывать сосок грудным молоком.
В первые дни после рождения мать кормит ребенка в одно кормление одной грудью. После «прихода» молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление, и ребенок получил не только «переднее», но и «заднее» молоко, отличающееся в два раза более высоким содержанием жира.
Сцеживание грудного молока может оказаться целесообразным только в ранний период установления лактации, при отсутствии возможности «свободного» вскармливания ребенка или при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива или молока. Показаниями к сцеживанию грудного молока являются также болезни матери, временное разлучение матери и ребенка, учеба или работа матери. В остальных случаях сцеживать молозиво или молоко нет необходимости. Предпочтительным является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал послеродового отделения. При неэффективности ручного сцеживания, например в случае сильного нагрубания молочных желез, особенно в первые дни после родов, можно использовать молокоотсосы.
Одной из серьезных проблем является возникновение трещин сосков. Как было уже отмечено, их причиной является, прежде всего, неправильное прикладывание ребенка к груди, когда младенец захватывает только сосок. Кроме того, образованию трещин способствует частое мытье груди, а также применение для обработки соска и ареолы спиртосодержащих растворов. Неправильный захват ребенком груди вызывает у матери неприятные и даже болезненные ощущения, поэтому даже незначительные неприятные ощущения во время кормления требуют внимания, являясь свидетельством неадекватности выбранного приема и техники кормления ребенка. Если же пренебречь этим сигналом неблагополучия, то вскоре на месте болезненности может возникнуть покраснение кожи и резко повышенная чувствительность, а затем будет формироваться трещина. Поэтому важно не упустить время, когда еще есть возможность предотвратить ее возникновение, изменив технику кормления ребенка. При трещинах сосков можно рекомендовать специальные накладки из силикона.
После кормления следует сцедить каплю молока и смочить ею кожу вокруг соска. Широко применявшиеся ранее смазывания кожи антисептиками, соком алоэ, маслом из пчелиного воска в последнее время не рекомендуются, так как их запах способен «отпугнуть» ребенка от матери и привести к полному отказу от сосания груди. Если трещина не заживает 2-7 дней, то может возникнуть необходимость в прекращении прикладывания ребенка к больной груди хотя бы на 1-3 дня. Ребенок при этом может быть сытым, получая только одну грудь, и в отдельных случаях ему будет необходим «докорм» с ложечки молоком, сцеженным из больной железы. Через один-три дня можно вернуться к прикладыванию, но на первых порах использовать больную грудь как дополнение к кормлению из здоровой груди. С целью профилактики возникновения трещин целесообразно также менять положение матери при кормлении (лежа, сидя). Кроме того, важное значение имеет техника «отнимания» соска у ребенка. Недопустимо вынимать сосок при наличии сжимающего усилия или сосания — при этом сосок травмируется. Необходимо, чтобы ребенок сам отпустил сосок, раскрыв рот. Для этого можно рекомендовать матери различные приемы: кратковременное сжатие носика ребенка или введение в его рот мизинца параллельно с соском.
Наряду с правильно организованным режимом кормления успешная и длительная лактация требует соблюдения соответствующей техники кормления грудью. Ее необходимыми условиями являются: правильное положение ребенка у груди, правильный захват ребенком груди, удобная поза матери; контакт «кожа к коже» во время кормления.
Правильное положение ребенка у груди характеризуются следующими признаками:
¦ голова и тело ребенка находятся в одной плоскости;
¦ ребенок находится в приподнятом положении (с целью профилактики аэрофагии);
¦ подбородок ребенка касается груди матери;
¦ рот широко открыт, нижняя губа вывернута наружу.
Решающее значение для эффективности кормления помимо правильной позиции ребенка у груди имеет полнота ее захвата ртом ребенка. Ребенок должен захватывать при этом не только сосок, но и ареолу. Необходимо, чтобы этот захват был полным и глубоким настолько, чтобы сосок находился во рту ребенка почти на уровне мягкого неба, т.е. сосок вместе с ареолой должны фактически заполнить собой всю полость рта ребенка. Для такого захвата необходимо очень широкое раскрытие рта, и если оно не получается сразу, то можно помочь ребенку, поглаживая пальцем или соском груди по щеке и нижней губе ребенка, что вызовет рефлекторное движение губ и раскрытие рта. Нередко первой реакцией ребенка на материнскую грудь будет ее лизание и только потом уже захват.
Хороший глубокий захват обеспечивает ребенку достаточную легкость сосания, а для кормящей женщины является главной гарантией сохранности соска и ареолы. Захват соска без ареолы, а также последующее его сосание могут привести к возникновению трещин сосков. Кормить ребенка следует в спокойной обстановке. Поза матери во время кормления должна быть удобной для того, чтобы не создать мышечного напряжения ни в одной мышечной группе и не привести женщину к мышечному утомлению. С этой целью могут использоваться любые простые приспособления — скамеечки под ноги, подушки, подлокотники и т.п. Второе важное условие — при использовании любой позы и положения тела кормящая женщина должна хорошо видеть лицо ребенка, также как и он должен иметь возможность использовать кормление для изучения лица матери, особенностей ее мимики и выражения глаз.
Первые дни после родов можно кормить ребенка в положении лежа на боку или лежа на спине. Для кормления лежа на боку есть 2 варианта положений.
При положении лежа на боку руку, оказавшуюся нижней, нужно согнуть в локте наверх и кнаружи и под руку (или между рукой и головой) положить подушку. При необходимости можно использовать и вторую подушку, положив ее под спину. Ребенок должен лежать на кровати параллельно телу матери, рядом с ним и даже слегка к нему прижатым. Если ребенок маленький и маловесный, то можно и для него приспособить подушечку. Главное, нужно поместить головку ребенка так, чтобы его рот находился на одном уровне и очень близко к соску матери. Ладонью верхней руки мать поддерживает спинку ребенка и слегка помогает ему в захвате соска. Другим вариантом является положение лежа на боку, когда нижняя рука матери располагается вдоль тела ребенка. Ребенок лежит на нижней руке матери таким образом, чтобы его рот располагался напротив соска.
Положение лежа на спине менее удобно и поэтому редко используется женщинами. При положении матери на спине ребенок укладывается на живот матери, и она одной своей рукой, чаще дальней по отношению к стороне груди кормления, поддерживает его голову за лобик, контролируя свободное дыхание младенца.
Кормление сидя требует использования 1-2 подушек для того, чтобы мать могла устроиться удобнее. Головка ребенка должна лежать в локтевом сгибе руки матери со стороны той груди, которой мать кормит малыша. Этой же рукой мать поддерживает малыша под спинку. Одна подушка необходима для опоры локтя матери, а на другую подушку можно уложить ребенка, чтобы его рот оказался на уровне соска грудной железы. Другой рукой мать может поддерживать грудь наложением большого пальца кисти сверху и остальных пальцев снизу грудной железы, но не слишком близко к соску.
Удобство позы и использование дополнительных подушек необходимо только в начале обучения технике грудного вскармливания. В дальнейшем, когда мать научится правильно давать грудь младенцу, поза при кормлении перестает играть такую важную роль. Мать может кормить ребенка и лежа, и сидя, и стоя, в зависимости от ситуации.
Очень важно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность тесно контактировать с материнским телом и исследовать материнскую грудь. Поэтому лучше кормить его обнаженным или в распашонке с открытыми рукавами и подгузнике, что позволяет оставить его ручки и ножки открытыми, прикрыв одеялом. В свою очередь у матери должна быть обнажена грудь. При таком тесном контакте происходит не только знакомство и формирование привязанности, но и дополнительная гормональная стимуляция материнской лактации, что особенно важно при ее становлении в первые дни и недели, а также при временном уменьшении лактации.
Таким образом, поддержание длительной и полноценной лактации требует соблюдения следующих принципов:
I. В первые дни после родов:
— раннее прикладывание ребенка к груди;
— кормление ребенка «по требованию» (свободное вскармливание) с первого дня жизни;
— совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме в палате «мать и дитя»;
— исключение допаивания (кроме обусловленных медицинскими показаниями случаев);
— отказ от использования сосок, бутылочек и пустышек;
— профилактика трещин, нагрубания молочных желез (лактостаза),
II. На последующих этапах лактации:
— спокойная и доброжелательная обстановка в семье;
— помощь со стороны близких родственников по уходу за ребенком;
— рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщины;
— адекватное питание, включая дополнительный прием жидкости (чая, соков и других напитков);
— сохранение «свободного вскармливания».
Реализация всех этих принципов и обеспечение полноценной и длительной лактации является одной из важнейших задач по сохранению здоровья младенцев, которую должны решать ЛПУ родовспоможения и детства. Работа по поддержке грудного вскармливания должна осуществляться на всех этапах (подготовка женщин к беременности, беременность, роды, послеродовой период и период лактации). При этом чрезвычайно важно обеспечение тесного сотрудничества и преемственности всех основных звеньев лечебной сети: женских консультаций, роддомов и детских консультаций.
Техника грудного вскармливания самое важное
