Задержка психического развития относится к категории нарушений интеллектуальной сферы. Причины возникновения нарушения могут носить характер церебрального; соматогенного; психогенного; конституционно-локального типа.
В качестве клинических вариантов задержки психического развития выделяются: инфантилизм с недоразвитием эмоционально-волевой сферы при сохранном интеллекте, инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, инфантилизм, осложненный церебрастеническим синдромом.
В. В. Ковалев делит психический инфантилизм на две разновидности: простой (неосложненный) и осложненный. Среди клинических вариантов выделяет – церебрастенический и неврастенический, сочетание психического инфантилизма с парциальной психической акселерацией у детей с соматическими заболеваниями.
К. С. Лебединская, исходя из этиологического принципа выделяет: ЗПР конституционного происхождения; соматогенного происхождения; психогенного происхождения; церебрально-органического генеза.
Дети с задержкой психического развития перед поступлением в школу обращают на себя внимание тем, что имеют недостаточный запас знаний, навыков на период поступления в школу; нестойкое внимание; низкий навык самоконтроля. У них не сформированы основные мыслительные операции (синтез, анализ), но они способны опираться на помощь, образец; наблюдается неудовлетворительный навык каллиграфии; слабость нервной системы; отставание может проявляться в целом или локально в отдельных функциях.
Наблюдается повышенная истощаемость и в результате этого низкая работоспособность; незрелость эмоций, воли, поведения; ограниченный запас общих сведений и представлений; бедный словарь; несформированность навыков интеллектуальной деятельности; игровая деятельность сформирована также не полностью. Восприятие характеризуется замедленностью. В мышлении обнаруживаются трудности словесно-логических операций. Страдают все виды памяти, отсутствует умение использовать вспомогательные средства для запоминания, необходим большой временной период для обработки сенсорной информации. К началу школьного обучения не сформированы основные мыслительные операции – анализ, синтез, сравнение, обобщение, не умеют ориентироваться в задаче, не планируют свою деятельность.
Недостаточно сформированная мотивационно-целевая основа деятельности, недоразвитие знаково-символической деятельности в дошкольном возрасте. Снижен интерес к игре и игрушке, с трудом возникает замысел игры, сюжеты игры тяготеют к стереотипам, часто затрагивают бытовую тематику. Ролевое поведение отличается импульсивностью, мало общаются между собой в игре, игровые объединения неустойчивы, часто возникают конфликты. Уровень развития сюжетно-ролевой игры низкий по сравнению со сверстниками в норме. Старшие дошкольники не готовы к внеситуативно-личностному общению со взрослыми элементы ситуативно-личностного общения, не готовы к эмоционально теплым отношениям со сверстниками, могут быть нарушены эмоциональные контакты с близкими, слабо ориентируются в нравственно-этических нормах поведения.
При задержке психического развития по дисгармоническому типу специфические признаки во внешнем виде отсутствуют. Может наблюдаться расторможенность, неуправляемость, порой протестного характера, в определенных социально обусловленных ситуациях. Часто отмечаются множественные признаки левшества, в том числе семейного, также, как при парциальной несформированности, имеет место неустоявшаяся латерализация. Специфические признаки в темпе деятельности, работоспособности отсутствуют. В зависимости от варианта дисгармонического развития темп деятельности может быть несколько замедлен или ускорен, так же как работоспособность. Регуляция собственных действий обычно достаточная и порой служит опорой для формирования демонстративных и протестных форм поведения. В некоторых случаях данные функции будут незрелы, что проявляется в грубой, импульсивной форме. Чаще всего достаточная адекватность, что не исключает наличия протестных форм реагирования. Может быть несколько снижена критичность. Достаточная, порой высокая обучаемость. Отличительная черта – достаточное развитие когнитивной сферы, что определяется не столько органическими факторами, сколько социальной ситуацией развития, особенностями эмоционально-личностной сферы. Могут наблюдаться различные состояния отдельных звеньев высших психических функций (ВПФ), ситуативно изменяющиеся в зависимости от степени «замотивированности», реакций внешнего окружения. Эмоционально-личностное развитие может быть внешне схожим с группой задержанного развития: импульсивен, скован, тревожен. Неадекватность поведения, неудержание дистанции со взрослыми, неустойчивая самооценка, перепады настроения. Аффективная неустойчивость (экстра- и интропунитивному типу). В отличие от типа задержанного развития ребенок может управлять своим поведением (особенно при экстрапунитивных формах дисгармонии). Данную условную группу необходимо отличать от парциальной несформированности с преобладанием несформированности мотивационно-волевого компонента, от дисгармонического инфантилизма.
Задержка психического развития по искаженному типу (преимущественное искажение эмоционально-аффективного развития, по К. С. Лебединской, О. С. Никольской. Физическое развитие не имеет специфических особенностей по сравнению с анализируемыми группами “задержанного” или “парциального” развития. Часто наблюдается большая грацильность, “утонченность” внешнего вида. Отрешенность, отсутствие контакта «глаза в глаза», невозможность установить эмоциональный контакт с окружающими, чрезмерная зависимость и привязанность к матери. Двигательные и речевые стереотипии (рук, головы, плечевого пояса), усиливающиеся в сложных и незнакомых ситуациях. Чаще отмечается не устоявшаяся, смешанная латерализация. Как ведущая – правая рука. Движения медленные, “застревающие”, отвечает с большой задержкой. Часто замедленность обусловлена неуверенностью. Работает тщательно, боясь что-нибудь сделать неправильно. Поощрение вызывает убыстрение деятельности. Темп деятельности зависит от неуверенности, зависимости от взрослого, боязни ошибиться. Работоспособность может быть снижена, но может быть стеничность и непресыщаемость. На когнитивном уровне произвольность сформирована, а на двигательном сформирована недостаточно. Наблюдается дисгармоничное формирование регуляторных функций. Неадекватность в общении, но адекватность по отношению к предлагаемым заданиям. Чрезмерная критичность, особенно по отношению к результатам собственной деятельности, но некритичность в оценке взаимодействий с окружающими. Обучаемость достаточная, иногда может быть замедлена в силу стереотипности, инертности. Может легко обучаться сложным вещам и в то же время с трудом обучаться элементарным. Часто возникает ощущение, что ребенок не понимает инструкции, требуется ее повторение. При этом невербальные задания выполняются достаточно хорошо. Это часто служит причиной диагностической ошибки и квалификации состояния ребенка как традиционной ЗПР. Часто отмечаются трудности целостного восприятия, его фрагментарность, могут быть легкие проявления искажения мыслительной деятельности.
В эмоционально-личностной сфере на первый план выходит невозможность организовать полноценную и адекватную коммуникацию с окружающими, трудности понимания эмоций и чувств других, сверхзависимость от матери. Основное отличие от анализируемых групп: огромные трудности организации продуктивного взаимодействия при наличии потребности в общении. Эмоционально-аффективная сфера отличается выраженным своеобразием: буквальное понимание образных выражений, принятие всего на веру, непонимание юмора и шуток, повышенная ранимость, тревожность, неуверенность в себе, прикрытая внешней отрешенностью.
Исследователи указывают, что данную группу необходимо отличать от парциальной несформированности с преобладанием несформированности вербального и вербально-логического компонента (речевые нарушения, логопедия).
В группе задержки психического развития по недостаточному типу выделяют тотальное недоразвитие ВПФ; парциальную несформированность ВПФ и задержанное развитие.
Задержка психического развития по недостаточному типу (тотальное недоразвитие ВПФ). У ребенка имеются специфические внешние признаки (стигмы), часто специфическое выражение лица и внешний вид в целом. Как правило, неразвитость моторики, моторная дискоординированность (диспластичность) могут отсутствовать. Специфические особенности латерализации не проявляются. Признаки левшества не играют ведущей роли, но являются осложняющими факторами развития. Работоспособность может быть грубо снижена, повышена истощаемость. Темп деятельности значительно замедлен. В разных группах наблюдаются разные феномены (импульсивность, резкие колебания работоспособности и т. д.), которые могут быть ярко выражены. Регуляция собственных действий недостаточна. Произвольность страдает значительно более выраженно, чем при задержанном развитии или парциальной несформированности, но при этом ребенок может удерживать внешние конструкции и казаться целенаправленным. Адекватность снижена, в отдельных случаях вплоть до полной неадекватности поведения. Важно не путать с протестными формами поведения. Критичность выраженно снижена вплоть до полной некритичности у отдельных категорий детей. Обучаемость выраженно снижена по сравнению с детьми группы “парциальная несформированность ВПФ”. Перенос сформированного навыка затруднен и механистичен (без понимания). Тотальное недоразвитие всех высших психических функций. Значительное снижение продуктивности и результативности выполнения как вербальных, так и невербальных заданий. Немотивированная смена настроения (эйфоричен, дурашлив, плаксив), неадекватная самооценка, зависящая от оценки взрослого. Эмоциональная неадекватность, примитивность, «сглаженность» переживания эмоций, недифференцированность переживания высших нравственных чувств. Может быть ласков и привязчив или груб, нетерпим. Ребенок не может объяснить своего состояния, выделить причину настроения, критично к этому отнестись.
Специалисты, занимающиеся данной группой считают, что необходимо отличать ее от парциальной несформированности с преобладанием несформированности абстрактно-логического компонента.
Задержка психического развития по недостаточному типу (парциальная несформированность ВПФ). Для данного типа нарушений характерно различное отклоняющееся поведение: с несформированностью мотивационно-волевого компонента; с преобладанием несформированности вербального и вербально-логического компонента; с преобладанием несформированности абстрактно-логического компонента. Отсутствие того или иного компонента накладывает своеобразный отпечаток на поведение ребенка.
Задержка психического развития с преобладанием несформированности мотивационно-волевого компонента. Физическое развитие в целом соответствует возрасту. Ребенок может быть крупнее и выглядеть старше своего возраста. В поведении выражены двигательная и речевая расторможенность, импульсивность. Ребенок легко отвлекаем. Наблюдаются те же особенности латерализации, что и в случаях гармонического и дисгармонического инфантилизма. Работоспособность в целом незначительно снижена. Темповые характеристики деятельности крайне неравно развиты. Регуляторные функции недостаточны вплоть до грубой несформированности, когда поведение становится неуправляемым. Произвольность может быть выраженно не сформирована даже на уровне игровой деятельности, импульсивность и расторможенность. Ребенок быстро пресыщается. Адекватность и критичность снижены. Обучаемость достаточная при условии внешней организации. Недостаточная сформированность всех произвольных видов ВПФ (восприятие, память, внимание, вербально-логическое мышление). Наиболее затруднена работа по образцу (конструктивный праксис). При возможности внешней организации деятельности результативность выполнения заданий может соответствовать условно нормативным показателям.
Ребенок импульсивен, может быть возбужден, эмоционально лабилен. Самооценка неустойчивая, может быть как импульсивно завышенной, так и заниженной. Притязания на успех, как правило, высокие, не всегда адекватные за счет импульсивности и трудностей удержания правил. Необходимо отличать от атипичных форм тотального недоразвития и отдельных вариантов дисгармоничного развития.
Недостаточное развитие по типу парциальной несформированности ВПФ с преобладанием несформированности вербального и вербально-логического компонента. Внешний вид и физическое развитие, как правило, соответствует возрастным показателям, часто моторно неловок, скован, может быть несколько повышенной упитанности. Как правило, присутствуют признаки левшества (неустоявшаяся или смешанная латерализация). Быстро наступают признаки утомления, темп неравномерен, чаще снижен, особенно при работе с вербальными заданиями. На фоне утомления могут появляться как импульсивность и расторможенность, так и выраженная вялость и полная потеря интереса. Незначительная несформированность регуляторных функций, особенно на фоне утомления. В этом случае контроль за собственными действиями значительно снижается. Адекватность и критичность достаточные, обучаемость может быть несколько снижена. Невысокая речевая активность, сужение объема активного внимания, слухоречевого запоминания. Выраженная несформированность пространственных и квазипространственных представлений. Как следствие – затруднены конструктивный праксис, понимание и продуцирование причинно-следственных отношений, понимание сложных речевых конструкций и всех форм словообразования. В то же время задания наглядно-действенного и наглядно-образного типа могут выполняться в соответствии с условно нормативными показателями. Может быть неуверен в себе, тревожен. Притязания на успех невысокие. Контакты со сверстниками, как правило, не нарушены. В игре довольствуется пассивной ролью. На фоне утомления может проявиться эмоциональная неустойчивость. Редко участвует в праздниках, не любит выступать перед людьми. В грубых случаях необходимо отличать от тотального недоразвития и искаженного развития (ранний детский аутизм).
Недостаточное развитие по типу парциальной несформированности ВПФ с преобладанием абстрактно-логического компонента. Дети не обладают выраженной спецификой внешнего вида и физического развития: могут быть самые разнообразные проявления – от отсутствия специфичности до отдельных внешних стигм. Нет выраженной специфики латерализации, но признаки левшества являются осложняющим фактором развития. Работоспособность и темп психической деятельности в целом снижены, порой значительно. Наряду с этим встречается импульсивность деятельности, не обусловленная утомлением. Регуляция собственной деятельности и произвольность как основа произвольных форм психической деятельности сформированы недостаточно. Адекватность достаточная, критичность может быть достаточной, незначительно сниженной. Низкая обучаемость. Наблюдаются трудности переноса на аналогичный материал. В первую очередь наблюдается недостаточность операциональной стороны мыслительной деятельности. Изолированы, недостаточны отдельные звенья когнитивной сферы (мнестическая деятельность, конструктивный праксис, гностические функции, речемыслительная деятельность), осложненные несформированностью абстрактно-логических форм мышления.
Возможны любые варианты личностных и поведенческих особенностей. Чаще встречаются варианты интропунитивных личностных реакций (неуверенность в себе, боязливость, тревожность, опасение не соответствовать требованиям взрослых). Также наблюдается обедненность эмоциональных реакций, их «примитивность». Пограничное состояние, требующее, в первую очередь, отграничения от группы тотального недоразвития высших психических функций.
Недостаточное развитие – задержанное развитие – разделяется на две условных группы: темпово-задержанное развитие (гармонический инфантилизм) и неравномерно-задержанное развитие (дисгармонический инфантилизм).
Недостаточное развитие – задержанное развитие – гармонический инфантилизм. Ребенок выглядит младше своего возраста, живой, непосредственный, грацильный. Особенности латерализации неспецифичны: ребенок может быть как с правосторонним типом латерализации, так и с отдельными признаками левшества. Темповые характеристики деятельности и работоспособность могут быть самыми разнообразными, чаще наблюдается импульсивность, свойственная более младшему возрасту, низкая работоспособность во всем, что не касается игровой деятельности. Регуляторные функции сформированы недостаточно, но гармонично по отношению к уровню психического развития. Адекватность, критичность и обучаемость достаточные. Развитие когнитивной сферы соответствует уровню актуального психофизического развития, на котором находится ребенок. Живой, непосредственный, активный, инфантильный, преобладают игровая мотивация и выраженные игровые интересы. Может быть как пуглив в контактах со сверстниками, так и абсолютно адекватен. Необходимо отличать от парциальной несформированности ВПФ с преобладанием мотивационно-волевого компонента.
Недостаточное развитие – задержанное развитие – дисгармонический инфантилизм. Выглядит так же, как и при гармоническом инфантилизме, но могут присоединяться нарушения зрения, соматические заболевания (разной степени выраженности). Особенности латерализации неспецифичны: ребенок может быть как с правосторонним типом латерализации, так и с отдельными признаками левшества. Работоспособность снижена. При соматических заболеваниях снижена существенно. Темповые характеристики могут быть как снижены, так и условно нормативны: все зависит от характера задания. Регуляторные функции могут быть несколько более зрелыми, чем при гармоническом инфантилизме. Адекватность и критичность достаточные, но критичность может быть несколько снижена. Обучаемость высокая. В развитии когнитивной сферы специфика отсутствует, может быть причислена к условно нормальной. В целом преобладают игровая мотивация, игровые интересы. Ребенок может быть капризен, упрям в связи с некоторой аффективной неусточивостью. В игре, как правило, является ведущим. Необходимо отличать от различных вариантов асинхронного развития (в первую очередь с преимущественным искажением развития когнитивной сферы).
Ряд вредных факторов может обусловить нарушение темпа развития ребенка. Это дало возможность выделить синдром психофизического инфантилизма у детей. Для этого типа аномалий характерна задержка развития наиболее поздно созревающих отделов центральной нервной системы. Взаимоотношения между текущими процессами (эпилепсия, шизофрения) и развитием ребенка обусловливаются временем возникновения, характером болезненного процесса, его интенсивностью и распространенностью.
При наличии локальных поражений центральной нервной системы задержка психического развития выступает как вторичный симптом.
Патогенетическую основу изучаемых состояний можно связывать с недоразвитием у детей некоторых мозговых систем. Чаще это касается наиболее сложных мозговых систем, развивающихся у ребенка позже. Причину этой задержки развития следует видеть во внешних вредностях: нарушение питания, приводящее к истощению ребенка; двойни, асфиксия при рождении и т.д. Они не приводят к грубым органическим изменениям мозга, а, скорее, приводят к своеобразным нарушениям трофики, чем и определяется задержка развития той или иной системы.
В группе детей с временной задержкой развития, исходя из синдромо-логического принципа, можно выделить ряд клинических вариантов:
- психофизический инфантилизм с недоразвитием у детей эмоцио
нально-волевой сферы при сохранном интеллекте; - психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной
деятельности; - психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной
деятельности, осложненный нейродинамическими нарушениями; - психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной
деятельности, осложненный недоразвитием речевой функции.
Задержки психического развития возникают в связи с экзогенными вредностями. Однако действие этих вредоносных факторов приводит лишь к нарушению темпа развития детей, что подтверждается обратимостью симптомов. Полная обратимость симптомов наступает при проведении коррекционно-воспитательной и лечебной работы. При нарушении темпа развития аномалия определяется задержкой развития в онтогенезе наиболее молодых в эволюционном отношении отделов нервной системы.
Высшая нервная деятельность детей с задержкой темпа развития отличается от таковой при олигофрении. Эти отличия характеризуются большей силой основных нервных процессов (возбуждения, торможения), большей подвижностью и менее выраженной склонностью процесса возбуждения к широкой иррадиации. Более тесное, взаимодействие первой и второй сигнальных систем, отсутствие разрыва между ними. У детей с временной задержкой развития невозможна выработка связей без их адекватной вербализации, ибо словесная система непрерывно контролирует выработку этих связей. Внешне выработка сложных дифференцировок идет медленно, но качественно она более полноценна.
Дети с задержками развития учитывают вероятность появления диф-ференцировочного сигнала, что свидетельствует об участии в этой выработке высших форм анализа. У олигофренов же в силу недоразвития словесной системы и инертности старых словесных связей выработка связей без их адекватной вербализации возможна, т.е. имеется разрыв между сигнальными системами. Установленные различия между олигофренией и временной задержкой развития в отношении этиологии, патогенеза и патофизиологии обусловливают различия и в клинической картине.
Дети с временной задержкой развития отличаются малым ростом и весом. Они напоминают по виду детей дошкольного возраста. Физическое же развитие детей-олигофренов характеризуется диспластичностью, особенно в отношении формы черепа.
При неврологическом исследовании также выступают различия. У детей с нарушением темпа развития в 40% случаев не обнаружено патологических знаков, в тех же случаях, где имеются легкие неврологические знаки, они чаще бывают левосторонними. У детей же олигофренов почти в 100% случаев имеет место неврологическая симптоматика. Почти в 50% случаев она носит выраженный характер, причем чаще выявляется правосторонний гемисиндром, что указывает на большую заинтересованность ведущего левого полушария.
Отчетливые различия обнаруживаются и в особенностях моторики при этих внешне сходных, а по существу различных состояниях. У детей с нарушением темпа развития моторика в большей части случаев достигает достаточного уровня. Движения их координированы, отличаются ловкостью, четкостью. Эти дети хорошо выполняют движения в воображаемой игровой ситуации, у них недоразвиты лишь наиболее сложные произвольные движения.
У детей-олигофренов недоразвита моторика в целом. Движения их плохо координированы, замедленны, неловки, у них обнаруживается явно выраженное недоразвитие сложных форм движения, отмечается плохая переключаемость с одного движения на другое, неумение выполнить движение по словесной инструкции.
Явные различия выступают и в особенностях речевой деятельности при задержке развития и олигофрении. У основной массы детей с нарушением темпа развития не отмечалось недоразвития речевой функции. При тех формах задержки развития, где имелось недоразвитие речи, оно характеризовалось косноязычием или же некоторым недоразвитием фонематического слуха. Однако эти симптомы сравнительно легко и быстро преодолевались. У детей с временной задержкой развития на первоначальных этапах обучения есть много сходного с олигофренами. Как те, так и другие не понимают школьных требований, не подчиняются правилам школьной жизни, не заинтересованы школьными занятиями. Но дети с задержкой развития, в противоположность олигофренам, могут быть продуктивными при игровых формах деятельности. Для них характерно значительно лучшее понимание сказок и рассказов. Особенно отчетливая разница между олигофренами и детьми с временной задержкой развития обнаруживается при исследовании их познавательной деятельности.
У олигофренов недоразвитие познавательной деятельности выявляется при решении любой задачи, которая требует известного уровня развития способностей к отвлечению и обобщению. Дети с временной задержкой развития, оставаясь неуспевающими учениками в школе, могут выполнить ряд заданий, выявляя при этом достаточный уровень развития способностей к отвлечению и обобщению. Даже при тех формах, где наблюдается недоразвитие познавательной деятельности, этот симптом оказывается временным. Дети с временной задержкой развития отличаются от детей-олигофренов двумя особенностями. Трудности в овладении элементарными навыками сочетаются у них с относительно сохранной познавательной деятельностью. Они всегда обнаруживают способность быстрее и лучше использовать оказанную им в процессе работы помощь, усваивают принцип решения задания и используют этот принцип при выполнении сходных задач (такое сочетание для детей-олигофренов совершенно не характерно). Это говорит о том, что они обладают более полноценными возможностями для дальнейшего развития. Динамика развития детей этих двух групп различна. У ребенка с нарушением темпа развития при правильно организованной педагогической работе отмечается значительный скачок в развитии, что не характерно для детей-олигофренов. Итак, дети с задержкой развития, в отличие от детей-олигофренов, характеризуются иными психопатологическими особенностями и выявляют иную динамику.
Изучение катамнеза детей с задержкой развития (в отдельных случаях длительность катамнестического изучения достигает 10 и более лет) показывает, что в дальнейшем эти дети кончают массовую школу, учатся в техникумах, а в отдельных случаях даже в вузах.
Различная внутренняя сущность этих внешне сходных состояний (олигофрения и временная задержка развития) обусловлена разным патогенезом. При олигофрении имеются структурные диффузные изменения в коре полушарий головного мозга, в силу чего и в процессе компенсации не возникает полной обратимости симптомов. При временной задержке развития имеет место лишь нарушение темпа созревания той или иной системы. По-видимому, наибольшую роль при временной задержке играет замедленный темп созревания лобной области и ее связей с другими областями коры и подкорковыми образованиями, что подтверждается и электроэнцефалографическими данными. Неслучайно поэтому в клинической картине психофизического инфантилизма есть ряд симптомов, указывающих на незрелость лобной коры (снижение критики, недоучет этими детьми школьной ситуации, отсутствие выраженного отношения к оценке, незрелость моторики и др.).
В отличие от грубых структурных изменений лобной области у детей с задержкой развития эти симптомы носят временный и обратимый характер.
Проведенный нами анализ клинических фактов показал, что одним из определяющих симптомов у детей с задержкой развития является недоразвитие эмоционально-волевой сферы, по типу инфантилизма.
Изучение детей с явлениями инфантилизма позволяло увидеть, что симптомы задержки развития, частично выступавшие уже в раннем, пред-дошкольном и дошкольном возрасте, очень резко проявляются в школьном возрасте, когда перед ребенком ставятся задачи, требующие сложной и опосредствованной формы деятельности.
Для того чтобы перейти к этому новому виду деятельности, ребенок должен перестроить мотивы своей деятельности. Именно поэтому у детей с симптомами психофизического инфантилизма возникают значительные затруднения в начале обучения.
Соотношение этого основного симптома с другими симптомами дает основание для выделения отдельных клинических вариантов задержек развития. Первая форма задержки развития характеризуется лишь недоразвитием эмоционально-волевой сферы в сочетании с достаточным уровнем развития познавательной деятельности и речевой функции.
При второй форме имеется сочетание недоразвития эмоционально-волевой сферы с некоторым недоразвитием познавательной деятельности. При третьей форме психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности осложняется еще и нейродинамическими нарушениями.
Четвертая форма характеризуется сочетанием недоразвития эмоционально-волевой сферы и познавательной деятельности с недоразвитием речевой функции.
Проблема соотношения болезненных расстройств и нарушений психического развития особенно специфична для детского возраста, так как из-за незрелости нервной системы практически любое более или менее длительное патогенное влияние на мозг приводит к отклонениям психического онтогенеза. В случаях раннего воздействия вредности тяжесть аномалии развития может перекрывать выраженность симптомов болезни, как это имеет место при олигофрении, ранней детской шизофрении. В современной систематике резидуальных нервно-психических расстройств детского возраста выделяются дизонтогенетические, преимущественно, энце-фалопатические и смешанные.
Дизонтогения, квалифицируемая как задержка психического развития, констатируется чаще других, более грубых нарушений психического созревания. Ее диагностика, тесно связанная с практическими вопросами «школьной зрелости» и проблемой неуспеваемости, основывается чаще всего на недостаточности запаса знаний, ограниченности представлений, необходимых для усвоения школьных предметов, несформированности учебных интересов и преобладании игровых, незрелости мышления, не обладающего, однако, олигофренической структурой. Большинство зарубежных исследователей связывают этот вид дизонтогении с явлениями «минимальной мозговой дисфункции» и так называемой культуральной де-привации. При классификации данной аномалии развития М. С. Певзнер и Т. А. Власовой были выделены две основные клинические группы задержки психического развития:
- связанная с неосложненным и осложненным психическим и психофизическим инфантилизмом;
- связанная с длительными астеническими и церебрастеническими состояниями. В этой классификации весьма существенным оказался акцент в одной группе на незрелости эмоционально-волевой сферы, в другой – на роли нейродинамических расстройств, затрудняющих познавательную деятельность.
Открытие экспериментальных школ для детей с задержкой психического развития потребовало разработки критериев отбора в эти учреждения. Для отграничения клинических форм, требующих специальных условий обучения, от более легких вариантов, корригируемых путем индивидуального подхода в массовой школе, возникла необходимость дальнейшей дифференциации данной аномалии развития в отношении как ее тяжести, так и структуры.
Имеющийся опыт отбора в данные школы показывает, что клиническое содержание, вкладываемое в понятие задержки психического развития, исходные критерии ее диагностики весьма неоднозначны. Недостаточно разработаны методы отграничения, с одной стороны, от различных клинических форм умственной отсталости, с другой — от непатологических вариантов, связанных с педагогической запущенностью. Нет единства мнений в вопросе о хронологических границах диагноза задержки психического развития. Ряд диагностических трудностей обусловлен «пограничным» положением этой аномалии развития между медициной и патопсихологией и отсюда – необходимостью опоры и на психологические методы исследования.
Представленная ниже клиническая систематика задержки психического развития основана на дальнейшей дифференциации основных групп, предложенных в классификации М. С. Певзнер и Т. А. Власовой. Используя в качестве исходного критерия преимущественность недоразвития либо эмоционально-волевой, либо познавательной сферы, мы выделили следующие основные клинические типы задержки психического развития: преимущественная задержка развития эмоционально-волевой сферы (различные виды психического инфантилизма); преимущественная задержка развития познавательной сферы; общая задержка развития – сочетание недоразвития эмоционально-волевой и познавательной сфер.
Каждый из этих типов аномалий в зависимости от этиологии и патогенеза имеет свою клинико-психологическую структуру, носит неосложненный характер, если речь идет лишь о нарушении развития, либо осложнен рядом болезненных признаков – психопатологических, неврологических, соматических.
Преимущественная задержка развития эмоционально-волевой сферы – психический инфантилизм.
К этой группе отнесены варианты инфантилизма, описанные многочисленными исследователями в рамках конституциональных особенностей, органической недостаточности нервной системы, соматических и эндогенных психических заболеваний, патохарактерологических формирований личности.
Они суммированы нами следующим образом.
1. Конституциональный инфантилизм:
- гармонический («инфантильно-грацильный» тип);
- дисгармонический (при конституциональных психопатиях типа неустойчивых, истерических);
- невропатический.
2. Соматогенный инфантилизм:
- при хронических соматических заболеваниях;
- при аномалиях соматического развития, например врожденных пороках сердца.
3. Церебральный инфантилизм:
- собственно «органический»;
- церебрально-эндокринный;
- при эндогенных психических заболеваниях.
4. Психогенный инфантилизм:
- при дефектах воспитания по типу гипоопеки (патохарактерологическом формировании личности по типу психической неустойчивости);
- при дефектах воспитания по типу гиперопеки (патохарактерологическом формировании личности по типу «кумира семьи»);
- при хронической психотравмирующей ситуации (патохарактерологическом развитии личности по невротическому типу).
Преимущественная задержка развития познавательной сферы. К этой группе относится задержка психического развития церебрально-органического генеза, чаще резидуального характера. Формирование этой аномалии развития находится в тесной связи с ранними проявлениями психоорганического синдрома: стойкими нейродинамическими и энцефа-лопатическими расстройствами, дефицитарностью ряда высших корковых и подкорковых функций, незрелостью их регуляции.
В зависимости от преобладания той или иной группы указанных нарушений могут быть условно выделены три основных варианта данной аномалии развития.
1. Задержка развития познавательной сферы, преимущественно связанная с нейродинамическими нарушениями (инертностью, ригидностью, недостаточной переключаемостью, истощаемостью психических процессов).
2. Задержка развития познавательной деятельности, связанная с преимущественным негрубым нарушением ряда «инструментальных» корковых и подкорковых функций (слухового, зрительного и оптико-пространственного гнозиса, моторной и сенсорной стороны речи, различных видов памяти, сенсомоторной координации, автоматизации движений и т.д.). Результатом этих нарушений является задержка формирования речи и ряда школьных навыков (письма, чтения, счета и т.д.).
3. Задержка развития познавательной сферы, обусловленная преимущественной незрелостью регуляции высших психических функций (недостаточностью целенаправленности, инициативности, планирования, контроля).
Следует подчеркнуть условность этого деления. Нужно иметь в виду, что такие компоненты органического психосиндрома, как нейродинамиче-ские, более постоянны и играют роль патогенетического “фона” в формировании вариантов задержки развития, обусловленных преимущественно дефицитарностью отдельных корковых и подкорковых функций или недостаточностью их регуляции. Значительная роль принадлежит и частой осложненности задержки психического развития энцефалопатическими синдромами (церебрастеническим, психопатоподобным, психомоторной расторможенностью и т.д.), которые, затрудняя познавательную деятельность, также способствуют замедлению темпа психического развития.
Нерезкие выраженность и стойкость нарушений познавательной деятельности, связанные с незрелостью лобных долей, недостаточное умение планировать, регулировать и контролировать свои действия, руководствоваться в интеллектуальной деятельности конечной целью, часто требуют дифференциации задержки развития церебрально-органического генеза от олигофрении. Однако если типичное олигофреническое слабоумие определяется сочетанием тотальности и иерархичности недоразвития психических функций, то для задержки развития церебрально-органического генеза характерны не тотальность, а чаще парциальность, мозаичность нарушений. Системный нейропсихологический анализ, проводимый по методике А. Р. Лурии, показывает при этих состояниях сочетание недостаточности одних высших корковых функций с сохранностью других. При этом, в отличие от характера иерархичности психического недоразвития при олигофрении, потенциальные возможности мыслительной деятельности (обобщения, отвлечения), оперирования понятиями, не опирающимися на дефектные звенья, при задержке психического развития значительно выше. Нейропсихологическое исследование случаев с выделенным выше третьим вариантом задержки развития познавательной сферы, обусловленной преимущественно «лобной» недостаточностью, позволяет обнаружить лишь функциональную незрелость, а не грубое недоразвитие.
Значительное отличие вышеописанной структуры задержки развития познавательной сферы этих детей от интеллектуального дефекта при олигофрении, иные принципы и методы педагогической коррекции, благоприятный прогноз указывают на ошибочность включения этой аномалии в группу «пограничной умственной отсталости», которую, по нашему мнению, целесообразно ограничить легкими формами олигофрении.
Общая задержка психического развития. Клинический вариант такого типа аномалии развития, как и предыдущий, в большинстве случаев также имеет церебрально-органическую природу. Для него характерно сочетание вышеописанных вариантов задержки развития познавательной сферы с явлениями органического инфантилизма. При органическом инфантилизме сама клинико-психологическая структура эмоционально-волевой незрелости видоизменена признаками церебральной недостаточности: бедностью воображения, монотонностью эмоций, однообразием игры с превалированием в ней компонента двигательной расторможенности.
В зависимости от преобладающего эмоционального фона можно выделить два основных варианта органического инфантилизма:
1 “Эйфорический” – с некритичностью, компонентами дурашливости, имитирующей детскую жизнерадостность и непосредственность. Этот вариант органического инфантилизма часто выступает вместе с задержкой развития познавательной сферы по типу нарушения регуляции высших психических функций – в сочетании, по существу отражающем недоразвитие лобных систем;
2 “Неврозоподобный” – с явлениями тормозимости, нерешительности, несамостоятельности и безынициативности. Этот вариант органического инфантилизма наиболее часто сочетаем с задержкой развития познавательной сферы, связанной с нейродинамическими, церебрастеническими явлениями.
В одних случаях эти варианты органического инфантилизма находятся на переднем плане, нередко длительно маскируя неполноценность непосредственно познавательных функций, в других — органический инфантилизм уступает первое место вышеописанным проявлениям задержки развития познавательной сферы. Поэтому общую задержку психического развития церебрально-органического генеза можно тоже условно разделить на две группы: 1) с преобладанием синдрома органического инфантилизма; 2) с преобладанием недоразвития познавательной сферы.
Ольга Македонская: Задержка психического развития | Вилла Папирусов
