Лечебные мероприятия при ОНМК направляться затевать как возможно раньше, нужно в промежутке «терапевтического окна» – в первые 3–6 ч с момента развития заболевания. Адекватность их состоянию больного и интенсивность в значительной мере определяют исход заболевания и дальнейшее течение. Больным продемонстрирована госпитализация в неврологический либо нейрососудистый стационар, при развития широкого инсульта – в реанимацию. Учитывая высокую частоту сочетания сосудистого поражения сердца и головного мозга, практически всем больных требуется консультация кардиолога. По возможности в максимально ранние сроки направляться решить вопрос о возможности и необходимости нейрохирургического лечения. Нецелесообразна госпитализация больных в состоянии глубокой комы с расстройствами витальных функций, тяжелой органической деменцией, некурабельными онкологическими болезнями.
Больным с ПНМК нужен постельный режим до окончания стабилизации состояния и острого периода. Стационарное лечение продемонстрировано при острой гипертонической энцефалопатии, тяжелого гипертонического криза, повторных ТИА. Показанием для госпитализации помогают кроме этого отсутствие результата от проводимой в амбулаторных условиях терапии и ухудшение сопутствующих болезней, в частности ИБС.
Существуют два главных направления лечения – дифференцированное, зависящее от характера инсульта (геморрагический либо ишемический) и недифференцированное (базовое), направленное на поддержание витальных функций и коррекцию гомеостаза.
Недифференцированное лечение. Коррекция деятельности сердечно?сосудистой совокупности прежде всего направлена на контролъ артериального давления. Цифры его должны на 15–25 мм рт. ст. быть больше привычные для больного. направляться избегать редкого понижения артериального давления чтобы не было развития синдрома обкрадывания. Гипотензивная терапия включает в себя использование бета адреноблокаторов (анаприлин, атенолол), блокаторов кальциевых каналов (как кратковременного действия – нифедипин, так и пролонгированных – амлодипин), диуретиков (фуросемид), при необходимости – ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл). При неосуществимости либо неэффективности перорального приема препараты вводят внутривенно капельно под контролем артериального давления. При развитии артериальной гипотензии назначают кардиотонические средства (мезатон, кордиамин), при отсутствии результата – внутривенное введение кортикостероидов (гидрокортизон, дексаметазон). При наличии показаний выполняют коррекцию нарушений коронарного кровообращения, остро появившихся нарушений проводимости и сердечного ритма и сердечной недостаточности
Контроль за функцией органов дыхания включает обеспечение проходимости дыхательных путей туалет носа и полости рта, удаление рвотных и секрета весов из верхних дыхательных путей при помощи отсоса. Вероятны перевод и интубация больного на неестественную вентиляцию легких. При развитии отека легких требуется введение сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), диуретиков. При тяжелого инсульта с первых дней направляться затевать введение антибиотиков многих действия (синтетические пенициллины, цефалоспорины) для профилактики пневмонии. С целью профилактики застойных явлений в легких нужно в максимально ранние сроки затевать активную и пассивную (включая переворачивание с бока на бок) дыхательную гимнастику.
Для поддержания гомеостаза требуется введение адекватного количества солевых растворов (2000–3000 мл в день в 2–3 приема): Рингера –Локка, изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, наряду с этим нужно осуществлять контроль экспираторные потери и диурез жидкости. Учитывая, что у больных с инсультом часто начинается ацидоз, продемонстрировано использование 4?5 % раствора бикарбоната натрия, 3,6 % раствора трисамина (под контролем показателей КОС). При необходимости корригируется содержание в крови ионов K и хлора. В остром периоде инсульта больные должны приобретать диету, богатую белками и витаминами, с низким содержанием животных и глюкозы жиров. При нарушениях глотания пища вводится через назогастральный зонд.
Борьба с отеком головного мозга включает использование кортикостероидов, прежде всего дексазона (16–24 мг в день, 4 введения) либо преднизолона (60–90 мг в день). Противопоказанием к их применению являются некупируемая артериальная гипертензия, геморрагические осложнения, серьёзные формы сахарного диабета Продемонстрирован глицерол per os и внутривенное капельное введение осмотических диуретиков (15 % раствор маннитола, реоглюман) либо салуретиков (фуросемид).
Контроль за вегетативными функциями включает регуляцию деятельности кишечника (богатая молочнокислыми продуктами и клетчаткой диета, при необходимости – использование слабительных препаратов, очистительные клизмы) и мочеиспускания. При необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря, назначение уросептиков с целью профилактики восходящей заразе мочевыводящих дорог. С первых дней требуется регулярная обработка кожных покровов дезинфицирующими препаратами для предупреждения пролежней, нужно применение функциональных противопролежневых матрасов При гипертермии – использование антипиретиков
Дифференцированное лечение. Главные направления дифференцированной терапии острых нарушений мозгового кровообращения – восстановление адекватной перфузии в зоне ишемической полутени и ограничение размеров очага ишемии, нормализация реологических и свертывающих особенностей крови, зашита нейронов от повреждающего действия ишемии и стимуляция репаративных процессов в нервной ткани.
Одним из самые эффективных способов лечения есть гемодилюция – введение препаратов, уменьшающих уровень гематокрита (до 30–35 %). Для этого употребляется реополиглюкин (реомакродекс), скорость введения и суточный объём которого определяются как показателями гематокрита, так и уровнем артериального давления и наличием показателей сердечной недостаточности. При низком артериальном давлении вероятно использование полиглюкина либо солевых изотонических растворов. В один момент внутривенно назначаются растворы эуфиллина, пентоксифиллина (трентал), ницерголина (сермиона). При отсутствии нарушений сердечного ритма используется винпоцетик (кавинтон). По мере стабилизации состояния больного внутривенное введение препаратов заменяется пероральным приемом. самые эффективными являются ацетилсалициловая кислота (1–2 мг/кг массы тела), нужно применять формы препарата. оказывающие минимальное отрицательное воздействие на слизистую оболочку желудка (тромбоасс): пентоксифиллин, циннаризин, продектин (ангинин).
При нарастающего тромбоза мозговых артерий, при прогредиентном течении инсульта, кардиогенной эмболии продемонстрировано использование антикоагулянтов Гепарин вводится внутривенно в дневной дозе 10–24 тыс. ЕД либо подкожно по 2.5 тыс ЕД 4?6 раз в день. При применении гепарина нужен необходимый контроль коагулограммы и времени кровотечения. Противопоказаниями к его применению, так же как и тромболитиков, есть наличие источников кровотечений разной локализации (язвенная заболевание желудка, геморрой), стойкая некупируемая гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт.ст.), тяжелые расстройства сознания. При развитии ДВС?синдрома, в связи со понижением уровня антитромбина III продемонстрировано введение нативной либо свежезамороженной плазмы крови. По окончании прекращения введения гепарина назначаются антикоагулянты непрямого действия (фенилин, синкумар) с контролем показателей свертывающей совокупности крови.
Установленный темперамент тромботического инсульта разрешает применение в первые часы заболевания тромболитиков (урокиназа, стрептаза, стрептокиназа). В связи с тем что при внутривенном введении этих препаратов существует большой риск геморрагических осложнений, самый эффективным методом есть направленный тромболизис, при котором препарат под рентгенологическим контролем вводится конкретно в зону тромбоза. Замечательное фибринолитическое воздействие оказывает рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, введение которого кроме этого целесообразно лишь в первые часы заболевания.
В комплексном лечении больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения продемонстрировано использование препаратов, оказывающих антиагрегантное и вазоактивное воздействие: блокаторов кальциевых каналов (нимотоп, флунаризин), вазобрала, танакана. Обосновано использование ангиопротекторов: продектина (ангинин). Использование указанных препаратов целесообразно по миновании острой фазы заболевания, и у больных с ТИА.
С целью предупреждения геморрагии в зону ишемии при широких инфарктах назначается дицинон (этамзилат натрия) внутривенно либо внутримышечно.
Только ответственным есть использование препаратов, оказывающих нейротрофическое и нейропротективное воздействие на мозговую ткань. С целью этого применяют ноотропил (до 10–12 г в день), глицин (1 г в день сублингвально), аплегин (по 5,0 мл в 200,0 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно 1–2 раза в день), семакс (по 6–9 мг 2 раза в день интраназально), церебролизин (10,0–20,0 мл в день внутривенно). Использование указанных препаратов содействует более полному и стремительному восстановлению нарушенных функций. Во многих случаях, в частности при глобальной ишемии мозга, вероятно применение барбитуратов (тиопентал натрия) для понижения энергетических потребностей мозга в условиях ишемии. Широкое использование данного способа ограничивается выраженным кардиодепрессивным и гипотензивным действием препарата, угнетением дыхательного центра. Определенный эффект дают препараты, ингибирующие процессы перекисного окисления липидов: унитиол, витамин Е, аевит.
Профилактика ишемического инсульта включает в себя коррекцию артериального давления, нормализацию липидного спектра крови, при увеличении вязкости крови назначают антиагреганты. Громадное значение имеют диетотерапия, дозированная физическая нагрузка, рациональное трудоустройство. Одним из действенных способов профилактики ишемического инсульта есть хирургическая реконструкция артерий, кровоснабжающих мозг , прежде всего сонных, и позвоночных, подключичных и безымянных артерий. Показанием к проведению операции есть выраженный стеноз артерии, проявляющийся преходящими нарушениями мозгового кровообращения. В отдельных случаях появляются показания для восстановления проходимости артерий и при бессимптомно протекающих стенозах.
Дифференцированное консервативное лечение при геморрагическом инсульте. Главным направлением есть уменьшение проницаемости сосудистой стены и предупреждение лизиса сформировавшегося тромба. С целью угнетения фибринолиза и активирования выработки тромбопластина используется эпсилон?аминокапроновая кислота. в течении 3–5 дней внутривенно вводится 50,0–100,0 мл 5 % раствора препарата 1 либо 2 раза в день. Используют ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол (контрикал, гордокс) в начальной дозе 400–500 тыс. ЕД в день, после этого – по 100 тыс. ЕД 3–4 раза в сутки внутривенно капельно. Действенным гемостатическим препаратом, владеющим низким риском тромбообразования, есть дицинон (этамзилат натрия). Для профилактики вазоспазма, осложняющего течение субарахноидального кровоизлияния, больным назначается нимотоп.
Хирургическое лечение при геморрагическом инсульте. Удаление обычных для геморрагического инсульта медиальных гематом, локализующихся в подкорковых узлах, внутренней капсуле, таламусе, в большинстве случаев, не ведет к улучшению состояния больных и значительно не изменяет прогноза. Только время от времени показания к операции смогут появиться у больных довольно молодого возраста при нарастании общемозговых и очаговых признаков по окончании периода относительной стабилизации состояния. В противоположность этому удаление гематом, локализующихся в белом веществе громадных полушарий латерально по отношению к внутренней капсуле, в большинстве случаев, ведет к регрессу и состояния существенному улучшению больного дислокационных признаков, в связи с чем хирургическое вмешательство при этих гематомах нужно считать полностью продемонстрированным.
Главным способом своевременного лечения с целью удаления внутримозговых гематом есть краниотомия. При латеральном размещении гематомы с распространением ее на островок мозга наименее травматичным есть подход к гематоме через латеральную (сильвиеву) борозду, наряду с этим трепанация проводится в лобно?височной области. Гематомы, локализующиеся в области зрительного бугра, смогут быть удалены через разрез в мозолистом теле. При атипичных кровоизлияниях хирургический доступ определяется размещением гематомы в мозге.
Для удаления глубинно расположенных гематом возможно использован способ стереотаксической аспирации. По итогам КТ?изучения определяются координаты гематомы. Посредством стереотаксического аппарата, фиксированного на голове больного, через фрезевое отверстие вводится особая канюля, подключенная к аспиратору. В просвете канюли находится так называемый винт Архимеда, вращение которого ведет к удалению и разрушению гематомы. Преимущество указанного способа содержится в его минимальной травматичности.
Кровоизлияние в мозжечок может позвать страшное для жизни сдавление ствола мозга, что делает хирургическое вмешательство в данной обстановке нужным. Над местом размещения гематомы проводится резекционная трепанация задней черепной ямки. Последовательно вскрывается жёсткая мозговая оболочка и рассекается ткань мозжечка, скопившаяся кровь удаляется методом промывания и аспирации раны.
Хирургическое лечение геморрагического инсульта в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна
