Как же воображают себе авторы концепции evidence-based medicine воплощение правил научно-обоснованной медицинской практики в реальности [9]? Рассмотрим клиническую обстановку: в больницу поступает больной 43 лет, перенесший эпилептический припадок в первый раз в жизни. Из анамнеза как мы знаем, что черепно-мозговых травм не было, больной умеренно потребляет алкоголь (1 — 2 раза в неделю), в сутки припадка алкоголя не потреблял. При физикальном изучении отклонений от нормы не выявляется. Компьютерная томография головного мозга также не нашла патологии. При электроэнцефалографии распознаны лишь неспецифические трансформации. По окончании внутривенного введения нагрузочной дозы фенитоина (Дифенина) больной был переведен на перораль- ный прием препарата. Какова предстоящая тактика ведения больного?
Классический подход. Лечащий доктор обращается за советом к старшим сотрудникам, каковые высказывают вывод, что, потому, что риск повторного припадка высок (не смотря на то, что совершенно верно степень риска никто назвать не имеет возможности), необходимо продолжать профилактический прием препарата и наблюдаться у доктора по месту жительства неизвестно продолжительное время. Лечащий доктор дает эти советы больному, запрещает ему водить автомобиль и оставляет его с достаточно неизвестным прогнозом на будущее.
Научно-обоснованный подход. Доктор задается вопросом, что ему известно о прогнозе по окончании в первый раз перенесенного эпи-припадка, и осознаёт, что не знает ответа. Тогда он направляется в библиотеку, где делает запрос в базу данных MEDLINE. То же самое он может сделать и посредством ПК, подсоединенного к модему. По главным словам epilepsy (эпилепсия), prognosis (прогноз) и recurrence (повторные припадки) доктор приобретает выборку из 25 рефератов. По окончании их изучения узнается, что одна статья совершенно верно соответствует клинической обстановке. Доктор заказывает ксерокопию статьи, из которой определит, что риск повторного припадка в течение первого года образовывает от 43% до 51%, в течение первых трех лет — от 51% до 60%. В случае если в течение 18 месяцев по окончании первого эпи-припадка повторных приступов не отмечалось, риск значительно уменьшается до 20%. Врач информирует эти сведенья больному, порекомендовав продолжить прием препарата и обратиться на повторную консультацию через полтора года, дабы обсудить необходимость предстоящего медикаментозного лечения. Больной покидает клинику с четким понятием о собственном будущем, лечащий доктор испытывает внутреннее удовлетворение от собственной работы.
Непременно, на пути внедрения научно-обоснованной медицинской практики имеется много барьеров и трудностей. G.Gyatt еt аl. [9] отмечают самые важные.
— Большая часть практических докторов не обладают правилами критической оценки публикаций, их пугает сложность овладения такими навыками.
— Люди предпочитают стремительные и простые ответы. Медицинские управления в виде поваренных книг с однозначными и несложными рецептами имеют собственную привлекательность. Научно-обоснованная медицинская практика требует дополнительных затрат времени и сил, что может ощущаться доктором в качестве отвлечения от главной деятельности.
— Существует большое количество клинических обстановок, для ответа которых не достаточно научно-обоснованных фактов.
— У большинства докторов нет достаточной мотивации, дабы поменять собственные привычки.
Однако, в информационно насыщенном западном мире правила научно-обоснованной медицинской практики стали широко распространены. Как продемонстрировал один из опросов 1996 года, доктора неспециализированной практики в Англии до 80% клинических ответов принимают в соответствии с правилами evidence-based medicine.
Само собой разумеется, совсем невозможно потребовать от доктора неспециализированной практики любой раз самостоятельно отыскивать и критически оценивать факты, нужные для ответа клинической обстановке. Тем более у нас, где ощущается острый недочёт современной медицинской информации. Потом, нужно учитывать, что по крайней мере 80% медицинских публикаций в мире издается на английском, исходя из этого пригодится хорошее его знание. И наконец, кроме того в то время, когда практический доктор имеет в собственном распоряжении всю нужную периодическую литературу, он просто физически не в состоянии осваивать большой количество новой информации. Так как в случае если высказать предположение, что хотя бы 1% из публикуемых каждый год 4 миллионов статей имеет какое- то отношение к лечебной практике доктора, ему было нужно бы прочитывать ежедневно около 100 статей. В это же время, как показывают социологические опросы, кроме того доктора, занимающиеся преподавательской работой, тратят на чтение особой литературы в среднем 2 часа в неделю. Помимо этого, не хватает прочесть статью, необходимо мочь критически оценить возможность и достоверность применения на практике взятых результатов. Оптимальное решение проблемы — привлечь специалистов, каковые, основываясь на правилах научно-доказательной медицины, подготовят информационный продукт для практических докторов в виде клинических рекомендаций, систематических обзоров, литературных дайджестов по наиболее значимым проблемам медицины. Такая деятельность начинается по нескольким направлениям.
1. Разработка научно-доказательных клиническихрекомендаций по самые важным медицинским проблемам.
Таковой подход стал широко распространен за границей за последнюю четверть века. В 90-е годы принцип подготовки клинических рекомендаций был изменен: от способа экспертных консенсуса и оценок перешли к современным способам критической оценки и отбора научных фактов. В большинстве случаев инициаторами клинических рекомендаций (guidelines) выступают опытные врачебные ассоциации либо правительственные организации, образующие группы экспертов, в задачу которых входит изучение всей дешёвой литературы по определенному вопросу, ее критическая оценка с применением соответствующих современных правил и формулирование четких рекомендаций. Будучи внедренными в практику , прекрасно составленные клинические советы снабжают, кроме другого, большой экономический эффект, о чем свидетельствуют, к примеру, отчеты американского Агентства по политике в области научных исследований и здравоохранения (АНСРR).
Создание современных клинических рекомендаций — весьма сложная задача, требующая больших организационных упрочнений, солидного финансирования и методической подготовки. Интернациональный издание медицинской практики будет регулярно публиковать клинические советы по наиболее значимым вопросам клинической медицины, подготовленные Американской Коллегией докторов (American College of Physicians). Цель публикаций — обсудить возможность применения этих рекомендаций в русских условиях, стимулировать внедрения и процесс разработки подобных русских рекомендаций, консолидировав силы всех организаций и лиц в их практической реализации. Мы глубоко уверены в том, что внедрение современных клинических рекомендаций в практику отечественных докторов значительно повысит эффективность здравоохранения.
2.Формирование базы данных систематических обзоров рандомизированных контролируемых изучений.
Это направление деятельно начинается в рамках Cochrane Collaboration — интернационального содружества ученых, поставивших собственной целью выявлять, систематизировать и обобщать результаты всех в то время, когда- или опубликованных рандомизированных контролируемых изучений. Работа эта далеко не закончена, база данных всегда пополняется за счет снова опубликованных рандомизированных контролируемых изучений. В ней появляются новые тематические разделы. Посредством особой методики (мета-анализа) ученые суммируют эти, полученные на протяжении различных изучений по одной проблеме. В следствии для того чтобы синтеза информации удается объективно, на базе статистических выкладок, оценить степень полезности разных лечебных, диагностических и профилактических вмешательств. Строгий научный подход к синтезу и отбору информации отличает систематические обзоры от простых литературных обзоров, публикуемых в медицинских изданиях . Последние, в большинстве случаев, страдают субъективизмом, потому, что авторы не ставят собственной задачей критический разбор и анализ всех изучений по проблеме, а скорее, напротив, подбирают литературные источники так, дабы подтвердить либо опровергнуть определенную точку зрения. По данной причине научно-доказательная медицина не рассматривает простые литературные обзоры в качестве надежных источников информации. К настоящему моменту Cochrane Collaboration располагает достаточно полными базами данных по перинатальному периоду и беременности, сахарному диабету, ряду и инсульту вторых болезней. Эти базы данных уже распространяются на разных электронных носителях (дискетах, компактных оптических дисках), а в скором времени — и через Интернет. Интернациональный издание медицинской практикибудет всегда информировать собственных читателей о деятельности Cochrane Collaboration.
3. Создание журнальных реферативных дайджестов и клубов.
Мысль аналогичного издания в первый раз была реализована Американской Коллегией докторов, которая в первой половине 90-ых годов двадцатого века выпустила первый номер АСР Journal Club. С того времени издание взял глобальное признание и завоевал огромную читательскую аудиторию. С 1996 года начало выходить дочернее американо-британское издание — издание Evidence Based Medicine. Интернациональный издание медицинской практики, публикуя реферативные обзоры ведущих медицинских изданий , придерживается концепции, в первый раз выдвинутой редакторами АСР Journal Club. Сущность ее в следующем.
— Подавляющее число рандомизированных контролируемых изучений, каковые смогут воображать интерес для практических докторов, публикуется в достаточно ограниченном круге наибольших интернациональных медицинских изданий , имеющих высокие тиражи и лидирующих в Science Citation Index. Остановив собственный выбор на 20 — 50 наибольших изданиях и поручив группе специалистов из 5 — 15 человек систематично просматривать эти издания, мы можем быть уверены, что подавляющая часть серьёзной клинической информации попадет в их поле зрения.
— Предъявив строгие научные и клинические параметры к отбору статей для реферирования (см. стр. 3 — 4), мы тем самым быстро сузим круг публикаций, хороших немедленного внимания практических докторов. Как показал опыт АСР Journal Club, лишь 2% статей из 50 наибольших изданий удовлетворяют этим требованиям.
— Потому, что опросы читателей научных изданий говорят о том, что в 80% случаев прочитываются только краткие резюме статей и редакционные комментарии по поводу этих статей, логично публиковать только тот материал, что вправду будет прочтён. При составлении резюме очень важно отразить главные положения публикации. Исходя из этого отобранные статьи представляются в виде структурированных резюме, каковые содержат те же разделы, что и уникальные статьи — цели изучения, способы, практические выводы и важнейшие результаты [10]. Потом статья направляется специалисту в данной области, в задачу которого входит прокомментировать главные результаты, оказать помощь читателю-неспециалисту разобраться в сильных и не сильный сторонах работы и отметить, как результаты применимы и нужны на практике .
В данной редакционной статье мы познакомили читателей с наиболее значимыми положениями научно-доказательной медицины и с тем, как Интернациональный издание медицинской практики планирует информировать докторов о наиболее значимых достижениях всемирный медицинской науки с позиций evidence-based medicine. В будущем мы планируем много раз возвращаться к главным положениям данной статьи, дабы более детально говорить о разных качествах современной научной методике в медицине.
Мы сохраняем надежду, что русские доктора с пониманием и интересом встретят новый Интернациональный издание медицинской практики . Редакция издания с признательностью воспримет комментарии и замечания читателей, самые занимательные из которых будут публиковаться в разделе Письма в редакцию.
Источники:
1. D.Sackett, B.Haynes, G.Guyatt и P.Tugwell. Clinical Epidemiology: А Basic Science for Clinical Medicine. 2nd ed. Boston, Mass.:Little Brown, 1991.
2. Боборыкин B.M., Нугманова без сомнений.С. Гипербарическая оксигенация. Материалы Национальной конференции Казахстана по качеству медицинской помощи, 15 — 16 мая, 1996;77-80.
3. Лисицын Ю.В., Нугманова Д.С. Лазерная терапия. Материалы Национальной конференции Казахстана по качеству медицинской помощи, 15 — 16 мая, 199б;61-76.
4. R.Fletcher, S.Fletcher, E.Wagner. Clinical Epidemiology. The Essentials. 3rd ed., Baltimore, MD.: Williams and Wilkins, 1996.
5. S. Tillinghast. Russia chooses life: a programm to reverse the drastic decline in health and life expectancy of the Russian people. In press, 1996.
6. Epstein A.E., Hallstrom A.P., Rogers W.G. et al. Mortality following ventricular arrhythmia supression by encainide, flecainide and moricizine after myocardial infarction. The original design concept of the Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST). JAMA 1993;270:2451-5.
7. Lie KI, Wellens HJ, van Capelle FJ, Durrer D. Lidocain in the prevention of primary ventricular fibrillation: a double-blind, randomized study of 212 consecutive patients. N Engl J Med 1974;291:1324.
8. Antman ЕМ, Lau J, Kupelnick В, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized trials and recommen dations of clinical experts: treatment of myocardial infarction. JAMA 1992;268:240-248.
9. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992:268:2420-2425.
10. B.Haynes, C.Murlow, E.Huth, D.Altman, M.Gardner. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990;113:69-76.
