Туберкулез вызывает микобактерия туберкулеза, открытая Кохом в 1882 г. Различают 4 типа микобактерий:
- человеческий;
- бычий;
- птичий;
- холоднокровных.
Ворота заразы. Две первые разновидности микобактерий способны приводить к развитию туберкулеза у человека: Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis. Mycobacterium tuberculosis передается воздушно-капельным методом, а Mycobacterium bovis — алиментарным методом через молоко, исходя из этого для данного микроорганизма характерно, в первую очередь, первичное поражение миндалин и кишечника. На данный момент благодаря тщательному контролю за коровьими стадами данный путь передачи туберкулеза в Северной Америке, Европе и, по большому счету, во всех развитых государствах фактически неосуществим. В это же время, бычий туберкулез до сих пор распространен в экономически слаборазвитых государствах. С практической точки зрения родственные им Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare непатогенны для обычного организма, но смогут приводить к туберкулЁзу у иммуносупрессированных лиц (у ВИЧ-инфицированных пораженность образовывает от 15 до 24%). Весьма редко отмечается трансплацентарный путь заражения. Время от времени зараза может пробраться через конъюнктиву глаза либо ссадины на коже, каковые относятся к инвазивным дорогам внедрения.
В патогенезе туберкулеза значение имеют три серьёзных механизма:
- факторы вирулентности микроорганизма;
- соотношение гиперчувствительности и иммунитета к возбудителю;
- фактор казеозного некроза и деструкции тканей.
Патогенность. Mycobacterium tuberculosis связана со свойством избегать разрушение их макрофагами и индуцировать гиперчувствительность замедленного (IV) типа. Эту свойство ей придают кое-какие вещества, расположенные в клеточной мембране.
Первым таким веществом есть корд-фактор, что есть гликолипидом и разрешает микобактерии in vitro расти в змеином спинном мозге. Вирулентные штаммы Mycobacterium tuberculosis в обязательном порядке содержат данный фактор на клеточной поверхности. В случае если корд-фактор извлечен из бацилл, то они теряют собственную вирулентность. При введении очищенного корд-фактора мышам в месте введения образуется обычная для туберкулеза гранулема.
Второй фактор вирулентности — это сульфатиды, каковые кроме этого являются поверхностными гликолипидами, содержащими серу. Они мешают слиянию фагосом макрофагов с лизосомами.
Третьим причиной вирулентности есть LAM (lipoarabinoman), воображающий собой гетерополисахарид, что по строение сходен с эндотоксинами грам-негативных бактерий. Данный факторингибирует активацию макрофагов гамма-интерфероном. Под влиянием LAM макрофаги секретируют TNF-?, под действием которого развиваются лихорадка, повреждение тканей и снижение веса, и IL-10, что тормозит индуцированную микобактериями пролиферацию Т-клеток.
Четвертым причиной вирулентности есть высокоиммуногенный микобактериальный белок температурного шока, что по строению похож на белки температурного шока человека, исходя из этого этот белок может играть роль в аутоиммунных реакциях, вызванных микобактерией. На поверхности микобактерии активируется комплемент, что ведет к ее опсонизации и облегчает ее фагоцитоз макрофагами через CR3-рецептор (МАС-1 интегрин) без последующего уничтожения в макрофага (незавершенный фагоцитоз).
Патогенез туберкулеза сводится к проникновению микобактерий в организм и сотрудничеству с его органами и тканями. Происхождение, исход и течение туберкулеза в значительной мере обусловлены иммунным общим состоянием здоровья, его реактивностью. Реактивность определяет необыкновенное разнообразие клинико-морфологических проявлений туберкулеза, что образовывает одну из броских его изюминок как болезни и формирует громадные трудности в клинической диагностике. У несенсибилизированных субъектов бациллы смогут скоро размножаться и, не будучи остановленными, они часто попадают по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные от первичного очага ткани, вызывая, так, генерализацию процесса. Тканевой некроз в этих обстоятельствах ограничен. У сенсибилизированных субъектов стремительное появление активных макрофагов тормозит размножение бацилл, ограничивает распространение заразы и скоро блокирует диссеминацию микробов, но некроз в этих обстоятельствах тяжелее.
При любом попадании в организм человека туберкулезная палочка в воротах заразы приводит к воспалительному процессу. По типу тканевой реакции при туберкулезе воспаление возможно альтеративным, экссудативным и пролиферативным. Тип тканевой реакции зависит от вышеперечисленных факторов.
Различают три главных вида клинико-морфологических проявлений туберкулеза:
- первичный,
- гематогенный
- вторичный туберкулез.
Первичный туберкулез характеризуется:
- развитием заболевания во время инфицирования, т. е. при первой встрече организма с инфектом;
- аллергией и сенсибилизацией, реакциями гипер-чувствительности немедленного типа;
- преобладанием экссудативно-некротических трансформаций;
- склонностью к гематогенной и лимфогенной (лимфожелезистой) генерализации;
- параспецифическими реакциями в виде васкулитов, артритов, серозитов и т. д.
В большинстве случаев, путь заражения аэрогенный, вероятен и алиментарный путь. Болеют преимушественно дети, но на данный момент первичный туберкулез отмечается у подростков и взрослых.
Патологическая анатомия. Морфологическим выражением первичного туберкулеза есть первичный туберкулезный комплекс. Он складывается из трех компонентов:
- первичного очага либо аффекта- очага поражения в органе;
- лимфангита -туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов;
- лимфаденита -туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов.
При аэрогенном заражении в легких появляется туберкулезный воспалительный очаг, обозначаемый как первичный туберкулезный аффект. Значительно чаще он расположен субплеврально в самый аэрируемых сегментах в нижней части верхних долей либо в верхней части нижних долей (чаще правого легкого — III, VIII, IX, Х). Сначала туберкулезная бацилла вызывают неспецифическую очевидную воспалительную реакцию. На второй семь дней, при появлении сенсибилизации, данный очаг уплотняется и образуется участок казеозной пневмонии, окруженный территорией перифокального неспецифического воспаления. Размеры аффекта разны: время от времени выявляется только альвеолит, чуть различимый микроскопически, но чаще воспаление охватывает ацинус либо дольку, реже — сегмент и в весьма редких случаях — всю долю, значительно чаще это участок от 1 до 1,5 см. в диаметре, четко отграничен от окружающих тканей. В один момент в плевре начинается фибринозный либо серозно-фибринозный плеврит. В своеобразный воспалительный процесс весьма скоро вовлекаются лимфатические сосуды, в которых выявляется туберкулезный лимфангит. Макроскопически они видны в виде серовато-желтоватых полос, каковые напоминают тропинку от первичного очага к прикорневым лимфатическим узлам. Воспалительный процесс весьма скоро распространяется на регионарные бронхопульмональные, бронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы. Появляется туберкулезный лимфаденит. Лимфатические узлы возрастают многократно и на разрезе представлены казеозными, сухими, легко крощащимися, желтоватыми весами.
При алиментарном заражении первичный туберкулезный комплекс начинается в кишечнике и кроме этого складывается из трех компонентов. В лимфоидной ткани нижнего отдела худой либо слепой кишки формируются первичный туберкулезный аффект, макроскопически имеющий часто вид язвы. После этого появляются туберкулезный лимфангит с возникновением бугорков по ходу лимфатических сосудов и туберкулезный лимфаденит регионарных к первичному аффекту лимфатических узлов. Иногда первичный туберкулезный аффект может развиться в миндалине с вовлечение в воспалительный процесс лимфатических узлов шеи, а также в коже (язва в коже, лимфангит, регионарный казеозный лимфаденит).
Вероятны три варианта течения первичного туберкулеза:
- заживление очагов первичного комплекса;
- прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса;
- хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез).
Заживление очагов первичного комплекса. При локализации первичного туберкулезного аффекта в легких первоначально рассасывается перифокальное воспаление. Экссудативная тканевая реакция сменяется продуктивной: около очага казеозной пневмонии образуется вал из эпителиоидных и лимфоидных клеток, как бы отграничивающий очаг от окружающей легочной ткани. Кнаружи от этого вала появляются фиброзирующиеся туберкулезные гранулемы. Около первичного аффекта формируется капсула, наружные слои которой складываются из рыхлой соединительной ткани с наличием небольших сосудов, окруженных лимфоцитами. Происходит формирование капсулы (инкапсуляция). Казеозные веса неспешно обезвоживаются, становятся плотными и обызвествляются (петрификация). С течением времени методом метаплазии образуются костные балки с клетками в межбалочных пространствах. Так, петрифицированный первичный очаг преобразовывается в оссифицированный. Таковой заживший первичный очаг именуют очагом Гона, по имени чешского патологоанатома обрисовавшего его в первый раз.
На месте туберкулезного лимфангита фиброзный тяж. Заживление в лимфатических узлах происходит равно как и в легочном очаге. Но, в связи с громадными размерами поражения в лимфатических узлах оно протекает медленнее, чем в легочном очаге. Очаг казеоза в лимфатическом узле неспешно обезвоживается, обызвествляется и окостеневает.
Обызвествленные очаги в легких обнаруживаются у большинства фактически здоровых людей. Так, попадание туберкулезных микобактерий в организм человека ведет не только к заболеванию, но и к инфицированию, которое может оказать благоприятное влияние на предупреждение нового и становление иммунитета заражения. Доказано, что противотуберкулезный иммунитет есть инфекционным, нестерильным, т. е. он осуществляется в организме при наличии слабовирулентных микобактерий, каковые смогут проявлять собственную жизнедеятельность при ослаблении защитных сил организма. В кишечнике на месте первичной туберкулезной язвы при заживлении образуется рубец, а в лимфатических узлах — петрификаты.
Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса. Оно проявляется в 4 формах: гематогенной, лимфогенной (лимфожелезистой), росте первичного аффекта и смешанной.
Хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез). Появляется, в первую очередь, в тех случаях, в то время, когда при зажившем первичном аффекте воспалительный своеобразный процесс в лимфожелезистом компоненте первичного комплекса принимает медлительно прогрессирующее течение с чередованием затиханий и вспышек. Наряду с этим наступает сенсибилизация организма — увеличивается его чувствительность ко всякого рода неспецифическим действиям. Повышенная реактивность организма клинически выявляется кожными появлением и туберкулиновыми пробами в органах и тканях параспецифических трансформаций, под которыми знают разные мезенхимальные клеточные реакции в виде диффузной либо узелковой пролиферации макрофагов и лимфоцитов, гиперпластических процессов в кроветворной ткани, фибриноидных трансформаций соединительной ткани и стенок артериол в органах, диспротеиноз, время от времени развитие амилоилоза. О хронически текущем первичном туберкулезе говорят кроме этого тогда, в то время, когда образуется первичная легочная каверна и начинается первичная легочная чахотка.
патологическая анатомия и Патогенез туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, ч. 1, Пантелеев А.М.
