Эталоны ответов по клиническому случаю

«Диагностика синдрома раздраженного тактика и кишечника ведения больного»

№	Критерии оценки шагов
	Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?	Совершён последовательно и систематизировано Главными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
	Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., домашнего?	Заданы все вопросы для уточнения и сбора анамнеза.
	Физикальный осмотр (кожа, слизистые, лимфоузлы и др.)	Физическое развитие соответствует возрасту. Распознана умеренная бледность кожных покровов. Видимые слизистые без изюминок. Периферические лимфоузлы не увеличены, б/б. Маленький систолический шум на вершине сердца, не проводится (функциональный) — показатели ваготонии.
	ЖКТ	Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении.
Совершена поверхностная пальпация живота.
Перкуссия живота, определение границ печени, селезенки.
Аускультация живота.
	Глубокая пальпация живота	Правильность проведения глубокой пальпации узкого и толстого кишечника
	формулировка и Обоснование предварительного диагноза	На основании жалоб больной на боли в животе, вздутие живота, нарушение дефекации, нарушение стула, и головную боль, стремительную утомляемость, сердцебиение, потливость; данных клинической симптоматики и анамнеза (в течение 1,5 лет на фоне психо-эмоционального стресса стали отмечаться лабильность настроения, иногда страхи, диспепсические явления с чередованием запоров с жидким стулом, резкие позывы на дефекацию, много раз – недержание стула), явлении вегетативной дисфункции возможен диагноз: Синдром раздраженного кишечника.
	Назначение замысла лабораторно-инструментального обследования	1. Неспециализированный анализ крови. Неспециализированный анализ мочи. Химический анализ крови (неспециализированный белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, липаза, электролиты). Копрограмма. Кал на я/глист. Анализ кала на скрытую кровь. Анализ кала на дисбактериоз. Бактериальный анализ кала. в первых рядах с биопсией слизистой оболочке оболочки кишечника. Ирригография. ЭФГДС. УЗИ органов брюшной полости. Эхокардиография. Электрокардиография.
	Дифференциальный диагноз, замысел	2. Дифференцировать с: 3. 1. Целиакией 4. 2. Аллергической энтеропатией 5. 3.Дисахаридазной недостаточностью
	Интерпретация данных лабораторного обследования	ОАК, БАК, ОАМ – в пределах нормы.
	Интерпретация данных анализа кала	Копрограмма:комковатый консистенции, реакция нейтральная, цвет темно-коричневый, запах каловый, слизь +, нейтральный жир отсутствует, жирные кислоты отсутствуют, лейкоциты отсутствуют (без значимых трансформации). Анализ кала на скрытую кровь – кровь в кале отсутствует. Анализ кала на дисбактериоз в норме, что исключает дисбактериоз. Бактериальный анализ кала – патогенная флора не распознана. Кал на я/г – отрицательный – исключает глистную инвазию.
	Колоноскопия	Результаты колоноскопии исключают органическую патологию и подтверждают СРК: слизистая оболочка толстой кишки легко гиперемирована и инъецирована.
	Биопсия	Результаты биопсии разрешают исключить органическую патологию.
	Ирригография	Результаты ирригография исключают органическую патологию и подтверждают СРК: участки спазмированной кишки в дистальных отделах.
	формулировка и Обоснование окончательного диагноза	Долгая (в течение 1,5 лет на фоне психо-эмоционального стресса) диспепсия с чередованием запоров с жидким стулом, резкие позывы на дефекацию, много раз – недержание стула, явлении вегетативной дисфункции и психопатологических расстройств, характерная картина при колоноскопии (слизистая оболочка толстой кишки легко гиперемирована и инъецирована) и ирригографии (участки спазмированной кишки в дистальных отделах) с исключением органической патологии. Диагноз: Синдром раздраженного кишечника, смешанная форма.
	Советы по диете	Диета предусматривает: ? питание 5-6 ежедневно, мелкими порциями; ? уменьшение количества углеводов (каши, сладкое); ? исключение молока, неотёсанной клетчатки, маринад, копченостей, газированных напитков, жевательной резины; ? при запорах рекомендуется потребление чернослива, кураги; ? при поносах – рис, печенные яблоки, сухарики, бульон.
	Правила терапии	Лечение СРК включает препараты: ? уменьшающие боли и спазм; ? уменьшающие газообразование в кишечнике; ? нормализующие моторноэвакуаторную функцию кишечника.
	Назначение препаратов: ? уменьшающих боли и спазм ? уменьшающих газообразование в кишечнике · · ? нормализующих моторноэвакуаторную функцию кишечника	? стимуляторы энкефалиновых рецепторов: тримебутин по 2 ч.л. 2 — 3 раза; ? блокаторы кальциевых каналов: Дицетел, Спазмомен по 1 пилюле 2 — 3 раза; ? спазмолитики: Но-шпа, Папаверин по 1 пилюле 2 — 3 раза; ? холинолитики: Платифиллин, Бускопан по 1 табл. 2-3 раза. ? симетикон (Эспумизан) по 1 драже в несколько раз в сутки. · ? при запоре – семена Plantago оvata (Мукофальк, Псиллиум), осмотические слабительные (Форлакс, лактулоза), прокинетики (Цизаприд) в возрастной дозировке; ? при диарее – адсорбенты (активированный уголь, Смекта, алтай сорбент), вяжущие (танин, кора дуба), антидиарейные (лоперамид, Имодиум) в возрастной дозировке.
	Тактика лечения внекишечных расстройств	Тактика лечения внекишечных расстройств включает: ? массаж; ЛФК, водные процедуры; ? электрофорез с кальцием, мезатоном, кофеином; ? тонизирующей препараты – жень-шень, элеутерококк; ? седативные фитопрепараты – новопассит, персен; ? при стрессовых обстановках – нейротропные препараты (феназепам, сибазон).
	Назначение замысла последующего амбулаторного наблюдения	Замысел диспансерного наблюдение (в течение 3-х лет): ? осмотр педиатра 2 раза в год; ? осмотр ЛОР, гастроэнтеролога, стоматолога, психотерапевта 1 раз в год; ? ОАК, ОАМ 2 раза в год; ? копрограмма, кала на я/г, дисбактериоз по показаниям; ? колноскопия, ирригография, ФГДС, УЗИ по показаниям.
20.	Эффективность коммуникации с больным	Коммуникация действенна. Мама ребенка относится с доверием. На все вопросы врача взят ответ.