Анамнез заболевания, или история развития болезни,— самый трудный раздел истории болезни, а для диагноза самый полезный.
Прежде всего следует определить срок, в течение которого пациент страдает настоящим заболеванием (например, «болен в течение трех дней»). нет ничего удивительного, так как не всегда можно разграничить, где кончается состояние здоровья и где начинается болезнь (исключая травмы).
Обычно пациент началом болезни считает момент, когда он «слег», «свалился», т. е. перестал быть трудоспособным. Это тот период течения болезни, когда пациент не может превозмочь болезнь, не может преодолеть свой недуг. Куратор же должен знать, что болезнь началась значительно раньше, чем ее заметил больной.
Иногда уместно задать вопрос, до какого времени пациент чувствовал себя совсем здоровым, а затем спросить, по каким признакам он стал считать себя больным. Время возникновения болезни удобно устанавливать по незабываемым датам: праздникам, временам года, событиям (летом,например, по полевым работам),а затем подойти к более точной дате. Определив дадность заболевания, куратор уже знает, острое оно или хроническое. При травмах проставляют день, час и даже минуты, когда произошла катастрофа.
В развитии болезни важно проследить изменение одного и того же симптома и последовательность присоединения других симптомов.
Уточнение этих вопросов усложнено тем, что больные охотнее рассказывают, куда они обращались, кто и что сказал или как хорошо или плохо к ним отнеслись. Кроме того, ряд симптомов больные забывают в присутствии куратора и вспоминают после. Поэтому к анамнезу заболевания приходится возвращаться не один раз. И если куратор уже заполнил этот раздел истории болезни, а в течение курации выяснены еще важные обстоятельства, можно в дневнике сделать «Дополнение к анамнезу».
Некоторые знаменитые врачи (Р. Лериш) прибегали к весьма интересному методу сбора сведений о больном: просили его на бумаге изложить свою историю болезни. Хотя это и приемлемо в отношении пациентов с определенным уровнем культуры, практически собирать анамнез приходится все-таки куратору.
Последовательное изложение жалоб помогает установить развитие болезни, что необходимо для выявления основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. Так, например, если в начале заболевания пациента беспокоил только кашель, к тому же редкий и сухой, то в дальнейшем он может сказать, что кашель стал с мокротой, а еще позднее — сообщить, что возникли боли в той или иной половине грудной клетки. Куратор заключает, что болезнь прогрессирует, что процесс начался с бронхов или легочной ткани (кашель), а затем перешел на плевру (боль). Может случиться, что первым симптомом пациент называет боль в груди, а до того беспокоившему кашлю не придает значения, связывая его с курением. В этом случае задача куратора — уловить, не изменился ли с некоторых пор характер кашля, и точно определить начало заболевания.
После изложения развития болезни, выявления всех симптомов рационально проследить, где и как пациента лечили и какое влияние оказывало лечение. Это поможет оценить предшествующие методы лечения и заставит куратора подумать о других, более эффективных средствах.
При множественных заболеваниях надо излагать историю того заболевания, которое вынудило больного лечь в стационар. Другие заболевания следует отметить в графе «Сопутствующие заболевания» и указать время (год, месяц), с которого больной страдает ими. Так, например, если пострадавший поступил с ушибом, то надлежит указать дату, обстоятельства и механизм травмы; кем, когда и какая помощь оказана до момента курации. В случае, если больной до травмы страдал каким-либо заболеванием (например, грыжей), следует отнести его к сопутствующим.
Как видно из изложенного, анамнез болезни, в отличие от жалоб больного, можно определить как «жалобы во времени».
Таким образом, при заполнении этого раздела истории болезни перед куратором стоят следующие задачи:
1. Установить начало заболевания и тем самым определить длительность страдания и возраст, в котором пациент заболел.
2. Проследить за развитием жалоб.
3. Выявить методы лечения до курации и эффективность их.
4. Сделать вывод о том, прогрессирует заболевание или нет.
Полнота изложения истории развития болезни зависит от умения куратора направить мысль больного и от умения больного выразить свои ощущения, от терпеливого желания куратора проследить закономерности развития болезни. То, что больному кажется главным, куратор нередко отнесет к второстепенному или не связанному с заболеванием.
Не лишне иметь в виду, что некоторые пациенты скрывают причину болезни, если эта причина ставит человека в обществе в неловкое положение: женщины скрывают побои мужа, попытку еде лать аборт; мужчины скрывают истинные обстоятельства травм, особенно семейные драки.
При врожденных уродствах очень часто родители ¦ говорят ребенку, что он «упал». Будучи взрослыми, пациенты повторяют это и невольно сбивают с толку куратора.
Отдельные больные преувеличивают свое заболевание, что носит название аггравации, или выдумывают его — симуляция. Желание скрыть симптомы или причины болезни называют диссимуляцией.
Историю болезни детей и пациентов, доставленных в бессознательном состоянии, излагают со слов лиц, доставивших пострадавшего.
В раздел «История развития заболевания» записывают все сведения от начала болезни до дня курации. Если за время лечения в клинике, но до курации, пациенту сделана операция, запись о ней (название операции и дату) проставляют здесь же.
При выявлении сроков болезни куратор убедится, что больные начало хронического заболевания, как правило, не помнят. В этомV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Это последний раздел истории болезни, который куратор заполняет со слов больного. Здесь мы перечислим все вопросы, относящиеся к этому разделу:
1. Местность, где родился больной; которым по счету; вскормлен молоком матери или искусственно.
2. Как развивался в раннем детском возрасте; когда пошел в школу, как учился.
3. Период юношества — особенности периода полового созревания.
4. Семейное положение, есть или нет дети; если есть, сколько и возраст старшего и младшего. Для женщин — роды, число их.
5. Трудовая жизнь — профессия, смена профессии, вредность, тяжесть профессии.
6. Бытовые условия — квартира, регулярность питания.
7. Военный анамнез — служба в армии, пребывание на фронте.
8. Перенесенные заболевания, время, их осложнения; для женщин— аборты, число их.
9. Вредные привычки—алкоголизм, курение, наркомания.
10. Наследственность.
Для студента-куратора мы считаем полезным осветить все эти вопросы в истории болезни подробно и последовательно — в какой-то мере формально. Это даст возможность относиться дифференцированно и в будущем избежать формальности во врачебной истории болезни. Врачу же нет надобности в ответах на все вопросы этого раздела. Так, например, если пациент поступил с травмой, то для этого страдания не имеет значения, где он родился, женат или холост. Здесь больше пользы принесет детальное описание обстоятельств травмы: указание точного времени происшествия, механизма травмы, описание состояния, в котором пострадавший поступил (в частности, не было ли алкогольного опьянения); кем, где и какая помощь оказана. А для более эффективного лечения полезно выявить, нет ли других, сопутствующих заболеваний.
Если же у пациента заболевание желудка, уместно выяснить пищевой режим, позволяет ли характер производства соблюсти режим питания, а при заболевании легких — вредность производства и т. д.
В случаях упорных или массивных кровотечений при незначительных ранениях нужно подумать о гемофилии; при наличии уродств, деформаций конечностей или «ушибов», при отсутствии в анамнезе травм уместно спросить о наследственности и особенностях развития; при заболевании щитовидной железы — выяснить место рождения (эндемические очаги) и т. д.
Рак последней стадии излечим!!!
