Восприятие боли есть естественной защитной реакцией, но в патологических обстановках боль теряет эту предохранительную роль и может стать обстоятельством мучительных страданий, прежде всего в то время, когда речь заходит о хронической боли.
Восприятие боли связано с раздражением рецепторов в виде свободных нервных окончаний в коже, слизистых оболочках, надкостнице и других тканях. Передача боли осуществляется, как принято вычислять, по нервным волокнам двух типов: немиелинизированным С?волокнам и узким миелинизированным А?сигма?волокнам. По А?сигма?волокнам с громадной быстротой передаются импульсы острой, четко локализованной боли. Импульсы, распространяющиеся по С?волокнам, отличаются меньшей скоростью и передают жгучие, тупые, не хорошо локализованные ощущения.
Из чувствительных клеток, расположенных в межпозвоночных узлах, болевые импульсы попадают в клетки задних рогов.
Место вхождения волокон чувствительных корешков в спинной мозг имеет особенное значение в формировании эмоции боли, потому, что тут происходит передача первичных импульсов на клетки задних рогов спинного мозга.
Потом болепроводящие дороги идут на 1–2 сегмента выше, переходят на противоположную сторону и формируют спинно?таламический тракт, находящийся в переднелатеральных отделах спинного мозга.
Существуют кроме этого пути, по которым распространяются импульсы, модифицирующие либо блокирующие восприятие боли.
Знание этих изюминок строения болепроводящих и болевоспринимающих дорог принципиально важно, дабы постараться разобраться в сложных механизмах формирования болевых ощущений и обосновать способы действия, направленные на устранение боли.
Болевые ощущения смогут быть острыми, скоро проходящими и упорными, хроническими.
Лечение упорных хронических болей воображает непростую медицинскую проблему. Оно, в большинстве случаев, комплексное: включает обезболивающие, психотропные препараты, разные способы рефлексотералии, физиотерапию. Часто устранение болей вероятно только хирургическим методом.
Обстоятельства, вызывающие болевые синдромы, смогут быть разными. Так, сильные корешковые боли смогут быть позваны «доброкачественными» болезнями, не воображающими яркой угрозы судьбы больного (к примеру, выпавшим межпозвонковым диском, результатом воспалительного процесса и рубцовыми трансформациями, вызывающими сдавление чувствительных корешков, и т.д.). Довольно часто обстоятельством упорных болевых синдромов бывают злокачественные метастазирующие опухоли.
Особенную группу составляют так именуемые деафферентационные боли. Они появляются в следствии травм (паузу периферических нервов, отрыв корешков от спинного мозга), смогут быть обусловлены поражением нервов, опоясывающим лишаем и рядом вторых обстоятельств. Деафферентационные боли смогут явиться следствием ранее совершённых операций на болепроводящих дорогах.
Эти боли появляются в участках, где отсутствует болевая чувствительность, либо кроме того в отсутствующих конечностях (так именуемые фантомные боли). Они не хорошо локализуются, носят темперамент жгучих, разрывающих, пронизывающих. Патогенез их сложен. По всей видимости, он связан с поражением дорог, по которым реализуются влияния, блокирующие либо модифицирующие болевые ощущения. Имеет значение появляющееся наряду с этим нарушение медиаторного обмена. В лишенных периферических влияний центрально расположенных структурах появляются очаги стойкого патологического возбуждения.
Необычным болевым синдромом есть каузалгия (от греч. kausis – жжение и algos – боль), появляющаяся при ранении периферических нервов, чаще срединного, лучевого и седалищного. В первое время по окончании ранения отмечается гиперпатия в зоне иннервации пораженного нерва, после этого боль распространяется на всю конечность, и любое прикосновение к конечности начинает приводить к мучительным жгучим болям. Время от времени больные испытывают облегчение от смачивания конечности, прикладывания мокрой тряпки («синдром мокрой тряпки»). Наблюдаются, в большинстве случаев, выраженные вегетативно?трофические нарушения: вазодилатация сосудов (кожа конечности тёплая, красная) либо их сужение (конечность холодная, кожа мраморно?синюшная), нарушается потоотделение, появляются трофические трансформации в суставах.
Принципиально важно подчернуть, что часть вторичных болепроводящих дорог (прямой спинно?таламический и непрямой спинно?ретикулярно?таламический) достигают ретикулярной формации ствола. Оба дороги заканчиваются в вентробазальных ядрах зрительного бугра, откуда ноцицептивные (болевые) импульсы поступают в соматосенсорную область коры.
Лечение. При упорных хронических болевых синдромах применение простых болеутоляющих средств малоэффективно либо использовать их приходиться длительно и в токсической дозировке.
Определенное облегчение смогут принести физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия. В самые тяжёлых случаях стойкое облегчение возможно достигнуто только с применением хирургических способов.
Правила хирургического лечения хронических болевых синдромов. Операции, делаемые при хронической боли, возможно поделить на 3 группы: 1) операции на корешках и периферических нервах, 2) операции на спинном мозге, 3) операции на головном мозге.
Операции на корешках и периферических нервах.При болях, обусловленных формированием концевых невром в поврежденных нервах, а также при фантомных болях, хороший эффект возможно достигнут методом иссечения невром.
В других случаях пересечение периферических нервов с целью прервать поток болевых импульсов от пораженного участка тела, в большинстве случаев, малоэффективно из?за перекрытия территорий иннервации и травматично, потому, что большая часть периферических нервов содержит как чувствительные, так и двигательные аксоны.
Более действенно пересечение корешков – ризотомия, которая возможно произведена как экстра?, так и интрадурально.
Интрадурадьно болевые корешки перед вхождением в спинной мозг распадаются на отдельные пучки, что разрешает создавать избирательную, селективную ризотомию. Эта операция оправдана при поражении плечевого либо пояснично?крестцового сплетения злокачественной опухолью. Подобный обезболивающий эффект возможно достигнут и методом экстирпации межпозвонковых ганглиев.
Операции на спинном мозге.Пересечение спинно?таламического тракта (хордотомия). Хордотомия продемонстрирована при одностороннем болевом синдроме. Двустороннее пересечение спинно?таламического пучка может привести к важным осложнениям.
При двусторонних болях в нижних конечностях, животе, малом тазе оправдана так называемая комиссуротомия . При данной операции рассекаются перекрещивающиеся дороги болевой чувствительности. В этих обстоятельствах ламинэктомия производится на 3 позвонка выше вовлеченных дерматомов (учитывается тот факт, что перекрест болевых дорог происходит примерно на 3 сегмента выше). Спинной мозг рассекается строго по средней линии, соответственно срединной борозде на глубину 6–7 мм) в течении 3–4 см.
Одной из самые эффективных операций на спинном мозге при упорных болевых синдромах, а также при деафферентационных болях, есть локальное разрушение мозга в месте вхождения в задние рога чувствительных корешков. Эффективность данной операции определяется тем, что при ней разрушаются не только проводники боли, но и клеточные структуры, принимающие участие в формировании болевых синдромов.
Наровне с разрушением разных структур в спинном мозге при лечении упорных болевых синдромов используется кроме этого хроническая стимуляция задних столбов спинного мозга , чем достигается активация нисходящих дорог, подавляющих восприятие боли. Купирование упорного болевого синдрома, обусловленного злокачественными опухолями, возможно достигнуто посредством введения препаратов морфина конкретно в цереброспинальную жидкость. С целью этого имплантируются особые устройства, каковые в течении долгого времени впрыскивают в цереброспинальную жидкость, окружающую спинной мозг, заблаговременно установленное количество обезболивающего вещества. Общее число морфина, что приобретает больной при применении этого способа, многократно меньше, чем при его парентеральном применении.
Операции на головном мозге.При упорных болевых синдромах используется как разрушение, так и хроническая стимуляция болепроводящих ядерных образований и путей, расположенных в среднем зрительном бугре и мозге. Для исполнения этих операций употребляется стереотаксический способ.
При болях, вызванных метастазами, эндокринно?зависимыми злокачественными опухолями (опухоли грудной железы, простаты), хороший эффект возможно взят методом разрушения гипофиза (гипофизэктомия).
При каузалгии выполняют блокады либо удаление симпатических узлов.
Что необходимо знать о межлопаточном болевом синдроме
