Этиология.самые частые обстоятельства геморрагического инсульта – гипертоническая заболевание, симптоматическая артериальная гипертензия и врожденные сосудистые странности, прежде всего аневризмы сосудов мозга. Вероятно развитие геморрагического инсульта на фоне нарушения свертываемости крови (гемофилия, передозировка тромболитиков).
Патогенез.Геморрагический инсульт начинается чаще в следствии разрыва сосуда, что в большинстве случаев происходит при подъеме артериального давления и ведет к образованию гематомы. К этому предрасполагают резкое истончение, расслоение стены поменянного сосуда, образование милиарных аневризм, врожденные аневризмы и другие сосудистые странности, деструкция стены сосуда при васкулитах. Существенно реже появляются кровоизлияния при увеличении проницаемости сосудистой стены. Диапедезное кровотечение – следствие вазомоторных нарушений, долгого спазма сосуда, приводящего к замедлению в нем кровотока, и последующей его дилатации. Наряду с этим появляются увеличение проницаемости стены сосуда, выпотевание из него форменных элементов и плазмы крови. Небольшие периваскулярные кровоизлияния, сливаясь, образуют маленькие либо широкие геморрагические очаги. Внутричерепные кровоизлияния смогут быть и следствием черепно?мозговой травмы.
Патоморфология. При геморрагических инсультах вероятны геморрагического типа пропитывания и кровоизлияния гематомы. Чаще выход крови происходит из артериальных сосудов, но время от времени появляются и венозные кровоизлияния. Отдельную группу составляют кровоизлияния, обусловленные разрывом врожденных аневризм и других мальформаций сосудов головного мозга.
Геморрагические инсульты чаще появляются при болезнях, проявляющихся повышенным артериальным давлением, что ведет к характерным трансформациям стенок мозговых сосудов и нарушению их проницаемости – плазматическому пропитыванию, некрозам, образованию микроаневризм и к их разрыву. При гипертонической болезни самые тяжёлым трансформациям подвергаются сосуды подкорковых таламуса и узлов, что обусловлено отхождением глубоких ветвей от главного ствола средней мозговой артерии практически под прямым углом. Исходя из этого гематомы чаще появляются в подкорковых узлах и распространяются в прилежащее белое вещество мозга. В громадном полушарии принято дифференцировать латеральные и менее довольно часто видящиеся медиальные гематомы в зависимости от их локализации довольно внутренней капсулы. Но вероятны и широкие, так именуемые смешанные гематомы, разрушающие структуры мозга и внутреннюю капсулу по обе стороны от нее. Редко гематомы видятся в стволе мозга, простая их локализация – мозжечок и мост. Кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания появляются методом диапедеза из небольших сосудов. Финалом кровоизлияний в мозг возможно формирование глиомезодермального рубца либо кисты. Как правило широких медиальных кровоизлияний появляется прорыв крови в желудочки мозга (паренхиматозно?внутрижелудочковые кровоизлияния), существенно реже – в субарахноидальное пространство (паренхиматозно?субарахноидальные кровоизлияния).
Клинические проявления. Геморрагический инсульт появляется, в большинстве случаев, неожиданно, в большинстве случаев при беспокойстве, физических нагрузках, переутомлении. Время от времени инсульту предшествуют «приливы» крови к лицу, интенсивная головная боль, видение предметов в красном свете. Развитие инсульта в большинстве случаев острое (апоплексия). Наряду с этим свойственны резкая головная боль, рвота, учащение дыхания, бради– либо тахикардия, гемиплегия либо гемипарез, нарушение сознания (оглушение, сопор либо кома). Коматозное состояние может развиться в начальной фазе инсульта, и больной сразу же выясняется в очень тяжелом состоянии.
Дыхание шумное, стерторозное; кожа холодная, пульс напряженный, замедленный, артериальное давление в большинстве случаев высокое, взгляд довольно часто обращен в сторону патологического очага, время от времени на стороне кровоизлияния расширен зрачок, вероятны расхождение глаз, «плавающие» перемещения глазных яблок; на противоположной патологическому очагу стороне атония верхнего века, опущен угол рта, щека при дыхании «парусит», довольно часто обнаруживаются симптомы гемиплегии: выраженная гипотония мышц, поднятая рука падает, как «плеть», понижение сухожильных и кожных рефлексов, ротированная кнаружи стопа. Часто появляются менингеальные симптомы.
Широкие кровоизлияния в громадное полушарие мозга часто осложняются вторичным стволовым синдромом. Он проявляется прогрессирующими расстройствами дыхания, сердечной деятельности, сознания, трансформациями мышечного тонуса по типу горметонии (периодические тонические спазмы с резким увеличением тонуса в конечностях) и децеребрационной ригидности, вегетативными расстройствами.
Для кровоизлияний в ствол мозга свойственны нарушения витальных функций, симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы конечностей, каковые время от времени проявляются в виде альтернирующих синдромов. Довольно часто наблюдаются страбизм (косоглазие), анизокория, мидриаз, «плавающие» перемещения глазных яблок, нистагм, нарушения глотания, мозжечковые симптомы, двусторонние пирамидные рефлексы. При кровоизлиянии в мост отмечаются миоз, парез взгляда в сторону очага (взгляд обращен в сторону парализованных конечностей).
Раннее увеличение мышечного тонуса (горметония, децеребрационная ригидность), парез взгляда вверх и отсутствие зрачковых реакций (симптом Парино) появляются при кровоизлияниях в оральные отделы ствола мозга. Очаги в нижних отделах ствола сопровождаются ранней мышечной гипотонией либо атонией, показателями бульбарного синдрома. Для кровоизлияния в мозжечок свойственны выраженное головокружение, миоз, нистагм, симптом Гертвига–Мажанди (расходящееся косоглазие в вертикальной плоскости), вторичная рвота, резкая боль в области шеи и затылка, гипотония либо атония мышц, стремительное нарастание внутричерепной гипертензии, отсутствие парезов конечностей, атаксия.
При паренхиматозно?вентрикулярной геморрагии скоро увеличивается выраженность расстройств сознания, ухудшается состояние витальных функций, появляются двусторонние пирамидные рефлексы, защитные рефлексы, горметонии, углубляются вегетативные симптомы (появляются ознобоподобное дрожание, холодный пот, гипертермия).
Течение. самые тяжёлыми осложнениями геморрагического инсульта являются отек мозга, прорыв крови в желудочки мозга, смещение и сдавление мозгового ствола. При широких полушарных геморрагиях, осложненных рано присоединившимся прорывом крови в желудочки, сходу начинается коматозное состояние, маскирующее очаговые симптомы, и скоро, через пара часов, а время от времени сходу наступает летальный финал. Так же скоро смерть наступает при кровоизлиянии в мозговой ствол и мозжечок, осложненном прорывом крови в IV желудочек. Летальность при кровоизлияниях в мозг высокая и колеблется в пределах 60?90 %.
При ограниченных латеральных полушарных гематомах сознание в большинстве случаев нарушено не так глубоко. Состояние больных сперва стабилизируется, а после этого улучшается: сознание делается ясным, уменьшаются вегетативные расстройства, исчезают показатели вторичного стволового синдрома, неспешно уменьшаются очаговые симптомы. За периодом ранней гипотонии и мышечной гипертонии (чаще с 3?й семь дней заболевания) начинает формироваться поздняя гемиплегическая гипертония спастического типа с характерной позой Вернике – Манна (сгибание предплечья, сгибание и пронация кисти, сгибание пальцев, голени и разгибание бедра).
Субарахноидальное кровоизлияние.Чаще появляется благодаря разрыва аневризмы сосудов основания мозга, реже – при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга или других сосудистых болезнях. У части больных до развития кровоизлияния наблюдаются приступы ассоциированной мигрени в виде острых болей в лобно?глазничной области в сочетании с показателями пареза глазодвигательного нерва. Иногда предвестником субарахноидального кровоизлияния являются головокружение, «мелькание» в глазах, шум в голове. кровоизлияния и Развитие в большинстве случаев не редкость острым, без предвестников. Появляется резкая головная боль («удар в затылок», «распространение в голове тёплой жидкости»), которая сначала возможно локальной (в области лба, затылка), после этого делается разлитой. Часто боль отмечается в шее, межлопаточной области. В один момент с головной болью появляются тошнота, рвота, короткое либо долгое нарушение сознания, психомоторное возбуждение. Вероятны эпилептические припадки Скоро развиваются менингеальные симптомы (ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.), светобоязнь. Очаговая мозговая симптоматика на начальной стадии кровоизлияния выявляется не всегда, но при разрыве базальных артериальных аневризм вероятны показатели поражения черепных нервов, в особенности глазодвигательных, время от времени зрительного нерва либо зрительного перекреста. Отмечается увеличение температуры тела. Смогут быть дыхательные и сердечно?сосудистые расстройства.
С целью уточнения диагноза при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние через пара часов производится поясничный прокол в положении больного лежа на боку с подтянутыми к животу ногами. Жидкость (3–10 мл) направляться производить с опаской, мешая ее стремительному вытеканию посредством мандрена. При внутричерепном, в частности при субарахноидальном, кровоизлиянии цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением, она кровянистая. Дабы исключить наличие в ней случайной «путевой» крови, спинномозговую жидкость собирают маленькими порциями в различные пробирки. При ранения иглой эпидуральных вен она в каждой последующей пробирке все больше просветляется, в то время как при субарахноидальном кровоизлиянии цвет ее во всех пробирках будет равномерным.
Взятую жидкость нужно центрифугировать, наряду с этим в случаях внутричерепного кровоизлияния жидкость над осадком из форменных элементов крови выясняется ксантохромной. С 3?го дня в ней обнаруживается нейтрофильный плеоцитоз. с 5–6?го дня растет количество лимфоцитов и мононуклеаров. Субарахноидальные кровоизлияния при аневризмах сосудов мозга смогут рецидивировать.
Эти лабораторных и функциональных изучений. При геморрагическом инсульте посредством офтальмоскопии время от времени выявляются кровоизлияния в сетчатку глаз, показатели гипертонической ретинопатии. При изучении цереброспинальной жидкости обнаруживается примесь крови. При ангиографии возможно найти смещение интрацеребральных сосудов либо наличие так называемой бессосудистой территории, аневризмы мозговых сосудов. Компьютерная и магнитно?резонансная томография разрешает визуализировать наличие в полости черепа характерной для геморрагического очага территории повышенной плотности тканей уже в острейшей стадии геморрагического инсульта. Наряду с этим возможно выяснить размер и локализацию гематомы.
Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в мозг
