Фото 20. пренатально выявленная катаракта

обоихглаз

(печатаетсяс любезного

согласия автора —

Dr. Georges Haddad)

являются амниоцентез (вхождение иглой в амниотическую полость с целью получения околоплодных вод) и кордоцентез (вхождение иглой ввену пуповины с целью получения крови плода) (фото 21 и 22).

При обеих методиках через переднюю брюшную стенку, обработанную антисептиками, с применением местных обезболивающих средств (каковые имеют скорее психотерапевтическое действие на окружающих и саму пациентку, поскольку толщина чаще всего применяемых для амнио- и кордоцентеза одноразовых игл равна толщине иглы для введения местного анестетика, а раствор анестетика не вводится вмиометрий) либо без них, под контролем УЗ-луча способом свободной руки либо через направляющее устройство в вольный карман околоплодных вод либо в пупочную вену вводится стерильная игла размером 20-22G. Время от времени с целью проведения кордоцентеза применяют прием «игла в игле», в то время, когда по окончании проведения амниоцентеза более толстой иглой финиш ее подводится к пуповине, извлекается мандрен, а после этого по каналу вводится вторая, более узкая игла, которая толчком посылается в направлении выбранного участка пуповины, делая конкретно кордоцентез по направляющей, роль которой играется канал более толстой иглы. Вмешательства проводятся амбулаторно либо с кратковременной госпитализацией.

Фото 20. пренатально выявленная катаракта

Глава 4

Фото 21. Игла

в амниотической полости

при амниоцентезе

Фото 20. пренатально выявленная катаракта

Фото 22. Кордоцентез с одновременным применением

черно-режима и белого режима цветового допплеровского

картирования. Стрелками указаны кончик и пуповина иглы

в пупочной вене

————————————— Глава 4 ——————————————-

Показанием с целью проведения инвазивных способов диагностики беременным дамам из группы большого риска являются:

— странные серологические данные в ранних сроках беременности (сероконверсия либо повышенное содержание IgG, a кроме этого наличие IgM-антител), особенно в тех случаях, в то время, когда появляются симптомы в виде гриппозной заразе;

— увеличение содержания своеобразных IgG и появление IgM у дам, у которых до беременности не определялись серологические показатели перенесенной заразе;

— наличие у плода УЗ-показателей внутриутробного заражения;

— наличие информированного согласия семьи на проведение внутриматочного вмешательства.

В большинстве случаев, при подозрении на внутриутробное заражение плода внутриматочное вмешательство осуществляется не ранее 21-22 недель беременности не столько по техническим обстоятельствам получения биологического материала, сколько по обстоятельствам повышения надежности взятых лабораторных результатов (см. ниже). И не смотря на то, что по окончании проведения аналогичных вмешательств смогут видеться такие грозные осложнения, как хорионамнионит, прерывание беременности, а при кордоцентезе — кроме того долгое кровотечение с последующей анемизацией и смертью плода, разрыв артерии пуповины, остановка сердца, неспециализированное число осложнений в специальных перинатальных центрах образовывает около 1% от всех совершённых манипуляций. Осложнения наиболее довольно часто видятся именно в тех случаях, в то время, когда уже имеются какие-либо, патологические состояния плода: дистресс при СЗВУРП, структурные странности плода, маловодие, иммунные конфликты, внутриутробное инфицирование.

Для предупреждения развития вероятной чувствительности к резус-фактору в некоторых государствах, включая страны бывшего СССР, обширно рекомендуется использование Rh-иммуноглобулина по окончании инвазивных способов изучения. Но совершённые еще в первой половине 80-ых годов XX века (М. Golbus и соавт., Prenat Diagn) и во второй половине 80-ых годов двадцатого века (A. Tabor и соавт., Br. Med. J.) два громадных ретроспективных изучения не распознали повышения количества случаев изоиммунизации у дам, не приобретавших профилактику Rh-иммуноглобулином. Более того, S. Smidt-Jensen и J. Philip, изучая вероятные осложнения по окончании амниоцентезов и биопсий ворсин хориона, высказали предположение, что назначение Rh-иммуноглобулина увеличивает частоту самопроизвольного прерывания беременности (Prenat Diagn, 1991).

————————————— Глава 4 ——————————————-

В любом случае внутриматочное вмешательство не есть безразной для организма процедурой, исходя из этого оно должно выполняться по показаниям и с наличием информированного согласия семьи.

Материалы, полученные на протяжении вмешательств, направляются для лабораторных изучений. Исходя из этого уровень качества инвазивных способов диагностики в первую очередь зависит от возможностей лабораторной точности и базы предварительного диагноза. По методности обнаружения возбудителя заразы, способы лабораторной диагностики делятся на две группы: прямые, разрешающие выявить в биологических жидкостях либо тканях плода вирусы и другие микробы; непрямые, разрешающие зарегистрировать своеобразный иммунный ответ плода на действие инфекционного агента.

К прямым способам относятся:

— микроскопия (электронная либо прямая — к примеру, в темном поле);

обнаружение вирусных либо бактериальных антигенов (в т. ч. одноэтапными иммуноферментными и иммунохроматографичес-кими способами);

— полимеразная цепная реакция (ПЦР);

— культуральный способ.

Непрямая лабораторная диагностика внутриутробных инфекций, как уже было сообщено выше, основана на данных серологических изучений наличия своеобразных антител IgM и IgA в сыворотке крови плода. Довольно часто используемым способом обнаружения антител к инфекционным агентам есть способ ELISA (фермент-связывающий иммуно-сорбентный способ).

Цель изучения околоплодных крови и вод плода — выявление возбудителя либо своеобразных IgM и IgA-антител, каковые плод в состоянии создавать самостоятельно уже с 13 по 20 неделю беременности. Антитела IgM и IgA, в отличие от антител IgG, не передаются трансплацентарно благодаря громадных размеров молекулы, исходя из этого их наличие в крови плода говорит о собственном иммунном ответе плода на попадание возбудителя в собственный организм. Для лабораторного определения нужно накопление достаточной концентрации антител, что в большинстве случаев происходит не ранее 20-й недели беременности. Исходя из этого внутриутробные вмешательства необходимо проводить не ранее 22-23-й семь дней беременности, дабы снизить возможность ложноотрицательных результатов. Само собой разумеется, серологические изучения смогут давать как ложноположитель-ные, так и ложноотрицательные результаты, что связано с техни-

————————————— Глава 4 ——————————————-

ческими возможностями лабораторий, исходя из этого сочетание непрямых методов и прямых лабораторных изучений существенно повышают точность диагностики.

На примере 98 пренатально распознанных случаев самый распространенной внутриутробной инфекции (ЦМВ) Monique Bodeus и соавт. (Prenatal Diagn, 1999) продемонстрировали, что громаднейшая чувствительность (95,5%) культурального и ПЦР-изучения околоплодных вод была взята по окончании 6 недель с момента заражения матери либо при проведении диагностического амниоцентеза, начиная с 23-й семь дней беременности.

На данный момент отсутствует «золотой стандарт» пренаталь-ной диагностики вирусных зараз. Но в литературе имеются информацию об применении так называемой ПЦР-обратной записи (Reverse Transcription-PCR, либо RT-PCR), которая в пренатальной диагностике плодовой краснухи кроме того по пробам околоплодных вод продемонстрировала чувствительность 98% и более, а специфичность — около 100%. Такие высокие показатели достигаются при соблюдении сроков взятия биологического материала в те же предлагаемые сроки беременности — не ранее 22-23-х недель. Кроме этого огромное значение имеют условия и хранения проб и способы транспортировки с целью проведения изучений.

Ранее в английской литературе для обозначения возбудителей внутриутробной заразе по большей части употреблялся акроним «TORCH» — по первым буквам латинских названий самые частых и страшных возбудителей болезней. Из английской литературы данный термин перешел в русско- и украиноязычную литературу — как особую, так и популярную. Широкое использование термина основывалось на том представлении, что главными возбудителями страшных для плода зараз являются токсоплаз-ма, вирусы краснухи, герпеса и ЦМВ. Таковой подход относился и к лабораторной диагностике, основанной на применении реактивов только для определения зараз так называемой группы «TORCH». Но в связи с открытием множества вторых возбудителей внутриутробной заразе, а также в связи с тем, что зараза вируса несложного герпеса не имеет изюминок, свойственных вторым возбудителям группы «TORCH», сейчас авторы и исследователи публикаций в той же английской особой литературе признали акроним «TORCH» архаичным. Из этого направляться, что концепции «TORCH» направляться избегать. В случае если имеется подозрение на наличие врожденных либо перинатальных зараз, диагностику каждого из вероятных инфекционных агентов направляться проводить раздельно. Для диагностики употребляется только один пример сыво-

————————————— Глава 4———————————————————

ротки. Сокровище взятых данных часто не редкость Низкой (Manual of Neonatal Care. Forth edition. Edited by J.P. Cloherty, A.R. Stark. — Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia — New York, 2002).

На практике у нас не существует подходов, разрешающих лабораториям для работы пример материала, а после этого дать ответ с списком всех вероятно существующих внутриутробно микроорганизмов. Другими словами теоретически это вероятно и возможно результатом проведения большого количества работ большим научно-исследовательским коллективом, но в клинической практике представляется нереальным. Исходя из этого перед выполнением каждого вмешательства нужно иметь представление оследующем: что именно исследователь желал бы отыскать в взятом примере ткани либо жидкости; каким из существующих лабораторных методов; в какой лаборатории; имеются ли в данной лаборатории возможности с целью проведения тех либо иных способов диагностики.

Следовательно, определение нужного и достаточного количества лабораторных изучений для подтверждения предполагаемого диагноза, и определение источников финансирования этого количества работ являются одними из главных вопросов перед назначением инвазивных способов изучения. Без выполнения необходимогообъема исследованийможет теряться сам суть проведения внутриматочных вмешательств.Помимо этого, направляться не забывать и растолковывать больным, что кроме того в наилучших диагностических условиях отрицательные результаты лабораторных изучений формально не разрешают исключать внутриутробного инфицирования.

Тут на помощь опять приходят эти анамнеза об особенностях клинических проявлений у матери, о совершённых вакцинациях и о итогах преконцепционных лабораторных изучений, и эти пренатальных УЗ-изучений. Просеивающие лабораторные изучения, во-первых, малоэффективны по уже рассмотренным обстоятельствам, во-вторых, весьма затратны. Во всемирной литературе до тех пор пока удалось отыскать только одну работу, посвященную изучению экономической целесообразности затрат с целью проведения рутинного антенатального просеивающего лабораторного исследования антител матерей к вирусу типа и 1 простого 2 герпеса при отсутствии каких-либо проявлений этого заболевания, совершённую Северо-Западным Университетом, Чикаго, США (The cost-effectiveness of routing antenatal screening for maternal herpes simplex virus-1 and -2 antibodies. — Am. J. Obstet Gynecol 192(2):483-488, Febr 2005).

————————————— Глава 4 ——————————————-

Было совершено сравнение трех подходов к диагностике:

1) отсутствие поголовного изучения на герпес (стандарт, существующий сейчас в Соединенных Штатах);

2) поголовное пренатальное изучение как беременной, так и ее полового партнера с последующим консультированием;

3) поголовное пренатальное изучение с нужным консультированием и профилактическим назначением ацикловира в 36 недель беременности всем серопозитивным дамам.

Выводы совершённой работы: затраты на поголовное просеивающее изучение вируса несложного герпеса при беременности нецелесообразны, поскольку при 2-м и 3-м подходах экономический эффект, выраженный в виде сохраненного каждого условного года судьбы одного ребенка, составил соответственно 219513 и 155988 американских долларов. направляться ожидать появления в будущем подобных работ и в отношении вторых затратных программ поголовного лабораторного изучения при отсутствии веских клинических и анамнестических данных.

Возможно заявить, что, в большинстве случаев, при отсутствии каких-либо патологических УЗ-показателей (не обращая внимания на то, что во многих случаях УЗ-находки смогут быть неспецифическими) приобретаемые эти лабораторных изучений плода отрицательны. И, напротив, в большинстве случаев, при наличии патологических УЗ-показателей, свойственных внутриутробным заразам, эти лабораторных изучений плода хороши. Так, к примеру, Donner с соавторами сообщает о 16 распознанных способами инвазивных изучений плодах с пренатальной заразой среди 52 беременных дам из группы риска, отобранных по клиническим, лабораторным и УЗ-параметрам.

Hogge и соавторы отобрали для инвазивной пренатальной диагностики 8 плодов на основании распознанных показателей внутриутробной инфекции, и у всех восьми внутриутробная зараза была подтверждена. Lynch с сотрудниками обрисовывает результаты инвазивных изучений 12 плодов с подозрением на ЦМВ заразу, которым проводились амнио- и кордоцентезы. У семи из них не было каких-либо патологических УЗ-находок, не смотря на то, что у всех семи матерей была документирована первичная ЦМВ-зараза, только один из семи плодов был зараженным. У других пяти дам с документированной первичной ЦМВ-заразой все плоды имели те либо иные патологические УЗ-показатели, и у всех была подтверждена ЦМВ-зараза методом определения IgM в околоплодных водах и крови. Twickler и соавторы сказали о двух случаях врожденной заразе, и у обоих детей отмечались патологические УЗ-находки.

————————————— Глава 4 ——————————————-

Следовательно, напрашивается вывод об обязательности проведения экспертных УЗ-изучений как перед проведением лабораторных изучений беременных, так и перед назначением внутриматочных вмешательств.

Ниже приводим вероятные УЗ-признакипри разных внутриутробных инфекционных поражениях плода, каковые смогут оказать помощь определиться с количеством лабораторных изучений и с прогнозом здоровья и жизни плода, новорожденного.

При ЦМВ-инфекциимогут отмечаться: неиммунная генерализованная водянка плода, вентрикуломегалия, гепатомегалия, спленомегалия, хориоретинит, СЗВУРП, микроцефалия, внутри-мозговые кальцификаты, закрытие круглого окна с показателями перегрузки правого сердца, гиперэхогенный кишечник, асцит, время от времени — маловодие. Большая часть находок определяется уже при сроке около 20 недель. Напоминаем, что врожденная ЦМВ-инфек-ция видится только в 0,2-1,5% всех родов, и лишь от 5 до 10% инфицированных детей имеют клинические проявления.

При краснухе самые частыми УЗ-находками бывают: пороки сердца (особенно недостатки перегородок), глаз (катаракта, микроф-тальмия), микроцефалия, гепатомегалия, спленомегалия, СЗВУРП. Смогут видеться и такие сочетанные странности, как ги-поспадия, менингоцеле. направляться обратить внимание, что кроме того при подтвержденном первичном заболевании матери в I триместре беременности вирусом краснухи заражаются только около 50% плодов (Jones KL: Fetal rubella effects. In Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. — Philadelphia, WB Saunders, 1998. — P. 574-575). Иначе говоря добрая половина детей, матери которых перенесли краснуху в I триместре беременности, не имеют заболевания краснухой. Иначе, обращаем внимание на то, что при краснухе отрицательный ответ о наличии IgM-антител в околокрови плода и плодных водах кроме того в 22-23 семь дней беременности не разрешает всецело исключить заболевание плода благодаря вероятного недочёта концентрации антител. Исходя из этого рекомендуется кроме этого изучение амниотической жидкости и/либо крови плода способом ПЦР либо способом ПЦР-обратной записи.

При Varicella Zosterэмбриопатия может развиться благодаря поражения плода в I и II триместрах беременности. Частота материнской инфекции образовывает 7:10000. Частота поражения плода образовывает от 1 до 20% зараженных беременных дам. Вирус владеет нейротропностью, конкретно поражая ткани плода. самые частыми УЗ-показателями смогут быть: смерть плода, СЗВУРП, аномалии и косолапость положения кистей плода, огра-

————————————— Глава 4 ——————————————-

ничение перемещений конечностей, гипоплазия конечностей, хорио-ретинит, катаракта, микрофтальмия, водянка плода, многоводие, гиперэхогенные включения в печени, вентрикуломегалия, микроцефалия. Помимо этого, смогут видеться разные сочетанные странности вторых тканей и органов.

УЗ-показатели при поражении вирусом Herpes simplex:СЗВУРП, микроцефалия, гидроцефалия, некроз мозжечка, хориоретинит, катаракта, микрофтальмия, гепатоспленомегалия. Смогут встречаться такие сочетанные странности, как аплазия кожи и паховые грыжи. На фото 23 возможно заметить матку с придатками в составе грыжевого мешка 2-месячной девочки.

направляться подчернуть, что кроме того выделение из околоплодных вод культуры вируса несложного герпеса не всегда сопровождается заражением плода. Большая часть антенатально пораженных плодов рождается преждевременно.

Токсоплазмозчасто проявляется такими находками, как неиммунная генерализованная водянка плода, гиперэхогенные включения в мозге и в печени плода, цисты головного мозга, гипер-эхогенный кишечник, гепатоспленомегалия, микрофтальмия, анофтальмия, асцит, СЗВУРП. Токсоплазмоз может подтверждаться изучением околоплодных вод для проведения ПЦР или серологических способов изучения. направляться не забывать о том, что действенных лекарственных препаратов для лечения токео-плазмоза плода сейчас не существует, а используемые с целью этого препараты приводят к значительным побочным эффектам, незначительно воздействуя наряду с этим положительно на течение заболевания.

Подозрение о внутриутробном инфицировании парвовирусом В19должно появиться при обнаружении: в I триместре — утолщения воротниковой складки, задержки развития плода; во II триместре — задержки развития плода, водянки плода с наличием/без асцита, плеврального либо сердечного выпота, двусторонней водянки яичек, гидроцефалии; утолщения кожи, кардиомегалии, гипертрофической кардиомиопатии, повышенной эхогенности кишечника, микроцефалии, интракраниальных кальцификатов, утолщенного последа, патологического нарушения количества околоплодных вод.

Эмбриопатия при СПИД(врожденный СПИД, СПИД плода, ВИЧ плода) характеризуется группой дисморфических показателей, каковые могут обнаружиться не только по окончании рождения, но и вутробно, в особенности учитывая тот факт, что большая часть случаев трансплацентарного заражения происходит в ранние сроки беременности. Практически 99% детей, зараженных ВИЧ, взяли данный ви-

Глава 1

Фото 20. пренатально выявленная катаракта
Фото 23. Лицо плода с внутриутробным поражением Varicella Zoster. Беременность прервана в 26 недель. Обратите внимание на спавшийся череп, неповрежденную кожу, разную степень поражения глаз, уплощенное лицо (печатается с любезного согласия www.TheFetus.net)

Тайна катаракты раскрыта! Сейчас глаза резать не требуется

Похожие статьи:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector